1114
Na osnovi članka 59. i 147. stavka 4.
Zakona o socijalnoj skrbi (»Narodne novine«, br. 73/97., 27/01., 59/01. i
82/01.), ministar rada i socijalne skrbi, uz suglasnost ministra zdravstva, donosi
I. OPĆE ODREDBE
Članak 1.
Ovim pravilnikom propisuje se sastav i
način rada tijela vještačenja u postupku utvrđivanja vrste i stupnja težine
tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, trajne ili
privremene promjene u zdravstvenom stanju, radne sposobnosti osobe, sadržaj
medicinske i druge dokumentacije, sadržaj nalaza i mišljenja, sadržaj obrazaca
za postupanje tijela vještačenja, radi ostvarivanja prava iz socijalne skrbi,
te vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u postupku ostvarivanja prava na
doplatak za djecu.
Članak 2.
(1) Tijela vještačenja iz članka 1. ovoga
pravilnika su prvostupanjska i drugostupanjska tijela.
(2) Rješenjem o osnivanju tijela
vještačenja i liste stručnjaka za tijela vještačenja ministar nadležan za
poslove socijalne skrbi imenuje predsjednike i članove tijela vještačenja,
njihove zamjenike, listu stručnjaka za određena prvostupanjska i
drugostupanjska tijela vještačenja, utvrđuje mjesnu nadležnost i sjedište
tijela vještačenja i liste stručnjaka, te razloge za razrješenje članova tijela
vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka prije isteka vremena na koje su imenovani.
(3) Predsjednik, članovi prvostupanjskog i
drugostupanjskog tijela vještačenja i njihovi zamjenici, te stručnjaci za listu
stručnjaka imenuju se na četiri godine, a ista osoba može se ponovno imenovati
za predsjednika ili člana tijela vještačenja, te stručnjaka za listu
stručnjaka.
(4)
Za predsjednika, zamjenika predsjednika, članove i njihove zamjenike, te
stručnjake za listu stručnjaka imenuju se osobe s najmanje 5 godina radnog
iskustva u struci.
(5)
Član prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjak s liste stručnjaka ne može
biti istodobno i član drugostupanjskog tijela vještačenja i stručnjak na listi
stručnjaka.
(6)
Predsjednik, zamjenik predsjednika, član i zamjenik prvostupanjskog tijela
vještačenja, te stručnjak na listi stručnjaka ne može biti ravnatelj centra za
socijalnu skrb, predstojnik podružnice, odnosno voditelj ureda centra za
socijalnu skrb.
Članak
3.
Vještačenje
u smislu ovoga pravilnika je postupak utvrđivanja vrste i stupnja težine
tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, potpune
nesposobnosti za rad, trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,
postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život, postojanja
sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad, prijeke potrebe stalne ili
privremene pomoći i njege druge osobe i njezin opseg u postupku ostvarivanja
prava iz socijalne skrbi, te postojanja vrste i stupnja težine oštećenja
zdravlja u postupku ostvarivanja prava na doplatak za djecu (u daljnjem tekstu:
vještačenje).
II. SASTAV TIJELA VJEŠTAČENJA
Članak 4.
(1) U sastav prvostupanjskog tijela
vještačenja za djecu predškolske dobi, imenuju se:
1.
liječnik specijalist pedijatrije, za predsjednika,
2.
diplomirani socijalni radnik, za člana,
3.
psiholog, za člana.
(2)
U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za djecu i mladež školske dobi,
imenuju se:
1.
liječnik specijalist školske medicine, za predsjednika,
2.
diplomirani socijalni radnik, za člana,
3.
psiholog, za člana.
(3)
U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za odrasle osobe, imenuju se:
1.
liječnik specijalist medicine rada, za predsjednika,
2.
diplomirani socijalni radnik, za člana.
(4)
Na listu stručnjaka za prvostupanjsko tijelo vještačenja, imenuju se:
1.
liječnik specijalist interne medicine,
2.
liječnik specijalist oftalmologije,
3.
liječnik specijalist otorinolaringologije,
4.
liječnik specijalist fizijatrije,
5.
liječnik specijalist ortopedije,
6.
liječnik specijalist neurologije,
7. liječnik specijalist psihijatrije,
8. liječnik specijalist dermatologije,
9. psiholog,
10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.
(5) Obrasci za članove prvostupanjskog
tijela vještačenja i za stručnjake na listi stručnjaka koji obavljaju pregled
odnosno ispitivanje osobe upućene na vještačenje su:
1. List socijalnog radnika (obrazac br.
1),
2. Zdravstveni list za djecu predškolske
dobi (obrazac br. 2),
3. Zdravstveni list za djecu i mladež
školske dobi (obrazac br. 3),
4. Zdravstveni list za odrasle osobe
(obrazac br. 4),
5. Internistički list (obrazac br. 5),
6. Oftalmološki list (obrazac br. 6),
7. Otorinolaringološki list (obrazac br.
7),
8. Fizijatrijsko - ortopedski list
(obrazac br. 8),
9. Neurološki list (obrazac br. 9),
10. Psihijatrijski list (obrazac br. 10),
11. Dermatološki list (obrazac br. 11),
12. Psihologijski list (obrazac br. 12),
13. List defektologa (obrazac br. 13a -
13f),
14. Nalaz i mišljenje (obrazac br. 14).
Članak 5.
(1) U sastav drugostupanjskog tijela
vještačenja za djecu predškolske dobi, imenuju se:
1. liječnik specijalist pedijatrije, za
predsjednika,
2. diplomirani socijalni radnik, za člana,
3.
psiholog, za člana.
(2)
U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za djecu i mladež školske dobi,
imenuju se:
1.
liječnik specijalist školske medicine, za predsjednika,
2.
diplomirani socijalni radnik, za člana,
3.
psiholog, za člana.
(3)
U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za odrasle osobe, imenuju se:
1.
liječnik specijalist medicine rada, za predsjednika,
2.
diplomirani socijalni radnik, za člana.
(4)
Na listu stručnjaka za drugostupanjsko tijelo vještačenja, imenuju se:
1.
liječnik specijalist interne medicine,
2.
liječnik specijalist oftalmologije,
3.
liječnik specijalist otorinolaringologije,
4.
liječnik specijalist fizijatrije,
5.
liječnik specijalist ortopedije,
6.
liječnik specijalist neurologije,
7.
liječnik specijalist psihijatrije,
8.
liječnik specijalist dermatologije,
9.
psiholog,
10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.
Članak 6.
(1) Predsjedniku i svakom članu
prvostupanjskog i drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik iste
specijalnosti.
(2) Ako na području za koje se osniva
prvostupanjsko tijelo vještačenja nema stručnjaka specijalnosti iz članka 4.
stavka 1. točke 1., stavka 2. točke 1. i stavka 3. točke 1. ovoga pravilnika može
se imenovati predsjednik, odnosno zamjenik predsjednika prvostupanjskog tijela
vještačenja, liječnik specijalist opće medicine.
(3) Na listu stručnjaka imenuje se više
stručnjaka iste specijalnosti.
III. RAD PRVOSTUPANJSKOG TIJELA
VJEŠTAČENJA
Članak 7.
Osoba prije podnošenja zahtjeva ili služba (centar za socijalnu
skrb ili služba nadležna za ostvarivanje prava na doplatak za djecu) prije
pokretanja postupka po službenoj dužnosti za ostvarivanje prava iz
socijalne skrbi ili prava na doplatak za djecu, dužni su pribaviti od izabranog
liječnika primarne zdravstvene zaštite Izvješće s nalazom liječnika primarne
zdravstvene zaštite i to na propisanom obrascu (obrazac br. 15).
Članak 8.
(1) Ako centar za socijalnu skrb, na
osnovi Izvješća iz članka 7. ovoga pravilnika i druge raspoložive
dokumentacije, ocijeni da je potrebno provesti vještačenje donosi o tome
zaključak i dostavlja ga centru za socijalnu skrb pri kojemu je sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja zajedno s navedenim izvješćem i drugom
raspoloživom dokumentacijom, te popunjenim obrascem Socijalnoanamnestički
podaci o osobi upućenoj na vještačenje (obrazac br. 16).
(2) Ako služba nadležna za ostvarivanje
prava na doplatak za djecu na osnovi Izvješća iz članka 7. ovoga pravilnika i
druge raspoložive dokumentacije ocijeni da je potrebno utvrditi vrstu i težinu
oštećenja zdravlja donosi o tome zaključak i dostavlja ga nadležnom centru za socijalnu
skrb prema prebivalištu stranke koji ga sa zaključkom, Izvješćem iz članka 7.
ovoga pravilnika i drugom raspoloživom dokumentacijom dostavlja centru za
socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja.
Članak 9.
(1) Kada predsjednik prvostupanjskog
tijela vještačenja za određenu dobnu skupinu, na osnovi zaključka, te
dostavljene propisane i druge medicinske dokumentacije, utvrdi da u
zaprimljenoj medicinskoj dokumentaciji nedostaju određeni podaci neophodni za
početak pregleda i ispitivanja osobe (npr. laboratorijski nalazi, te nalazi
drugih potrebnih pretraga), stručni radnik koji obavlja stručne i
administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja pismeno će
zatražiti dopunu dokumentacije od centra za socijalnu skrb koji je zatražio
vještačenje, odnosno od službe nadležne za ostvarivanje prava na doplatak za
djecu.
(2) Kada socijalni radnik, član
prvostupanjskog tijela vještačenja, prije provođenja postupka vještačenja,
uvidom u obrazac Socijalnoanamnestički podaci o osobi upućenoj na vještačenje
utvrdi da u obrascu nedostaju određeni podaci, stručni radnik koji obavlja
stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja, pismeno
će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, dostavu
propisno popunjenog obrasca.
(3) Kada predsjednik utvrdi da je za
provođenje pregleda i ispitivanja osobe u svrhu vještačenja neophodan smještaj
u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu, odnosno drugu odgovarajuću ustanovu,
stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko
tijelo vještačenja, pismeno će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je
zatražio vještačenje posredovanje za upućivanje na smještaj u tu ustanovu, a
nakon pregleda i ispitivanja, dostavu otpusnog pisma, odnosno nalaza
stručnjaka.
(4) Kada tijekom pregleda i ispitivanja
kod osobe nastupi pogoršanje zdravstvenog stanja, zbog kojeg se ne mogu
provoditi pregledi i ispitivanja u svrhu vještačenja, zastat će se s postupkom
pregleda i ispitivanja po prvostupanjskom tijelu vještačenja, a ponovno će se
nastaviti po obavijesti centra za socijalnu skrb gdje je sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja, koji će o tome sastaviti zabilješku u
spisu.
Članak 10.
Članovi prvostupanjskog tijela vještačenja
za određenu dobnu skupinu, donose svoj nalaz i mišljenje na propisanom obrascu
na temelju neposrednog pregleda i ispitivanja osobe koja je upućena na
vještačenje, te propisane i druge dokumentacije.
Članak 11.
(1) Kada članovi prvostupanjskog tijela vještačenja za određenu
dobnu skupinu, ocijene da je neophodan nalaz i mišljenje stručnjaka s liste
stručnjaka, predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja pismeno će, uz
obrazloženje, zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je pokrenuo postupak
vještačenja da se osobu uputi određenom stručnjaku radi davanja nalaza i
mišljenja.
(2) Stručnjak s liste stručnjaka može dati
svoj nalaz i mišljenje na osnovi pregleda i /ili ispitivanja ili postojeće
dokumentacije.
(3) Ako stručnjak s liste stručnjaka daje
svoj nalaz na osnovi pregleda i/ili ispitivanja popunjava propisani obrazac za
pojedinog stručnjaka.
(4) Ako stručnjak s liste stručnjaka daje
svoj nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije popunjava u
propisanom obrascu za pojedinog stručnjaka dio obrasca »Nalaz i mišljenje
stručnjaka s liste stručnjaka na osnovi dostavljene dokumentacije«.
Članak 12.
(1) Na sjednici sinteze, koju saziva predsjednik prvostupanjskog
tijela vještačenja, članovi daju obrazloženja svojih nalaza iz popunjenih propisanih
obrazaca, te drugih materijala značajnih za pregled, odnosno ispitivanje
osobe (laboratorijskih nalaza, nalaza pretraga, ispitnih nalaza i dr.).
(2) Na osnovi analize i sinteze podataka
utvrđuju se sve činjenice značajne za davanje nalaza i mišljenja o
vještačenoj osobi.
(3) Ako se činjenice iz stavka 2. ovoga
članka ne mogu utvrditi predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja pozvat
će na sjednicu sinteze određenog stručnjaka s liste stručnjaka koji je obavio
pregled i/ili ispitivanje, odnosno dao nalaz i mišljenje na osnovi
dokumentacije, da obrazloži svoj nalaz.
(4) Tijelo vještačenja uzima u obzir
socijalne okolnosti, dob, obrazovanje, zvanje osobe i drugo značajno za davanje
nalaza i mišljenja.
Članak 13.
(1) Tijelo vještačenja daje nalaz i
mišljenje na propisanom obrascu (obrazac br. 14) kojega potpisuju predsjednik i
članovi.
(2) Nalaz i mišljenje iz stavka 1. ovoga
članka potpisuju i stručnjaci s liste stručnjaka koji su obavili pregled i/ili
ispitivanje, ako su prisustvovali sjednici sinteze.
Članak 14.
(1) Prvostupanjsko tijelo vještačenja mora
dati nalaz i mišljenje najkasnije u roku 20 dana od dana primitka zaključka o
provođenju vještačenja, odnosno u roku 40 dana ako su za davanje nalaza i
mišljenja potrebni dodatni pregledi i ispitivanja.
(2) Rokovi iz stavka 1. ovoga članka ne
odnose se na postupke koji su zastali zbog okolnosti iz članka 9. stavka 4.
ovoga pravilnika.
(3) Prvostupanjsko tijelo vještačenja
dostavlja svoj nalaz i mišljenje u četiri primjerka, a uz njih prilaže i
sve obrasce, te druge nalaze i podatke korištene tijekom vještačenja osobe,
centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.
(4) Centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, uložit
će u dosije vještačene osobe, koja je ostvarila pravo iz socijalne skrbi,
dokumente iz stavka 3. ovoga članka i koristit će ih u praćenju njezinog
zdravstvenog stanja i potreba.
(5) Dokumentacija u vezi s nalazom i
mišljenjem tijela vještačenja poslovna je tajna.
(6) Centar za socijalnu skrb koji je
zatražio vještačenje dužan je primjerak obrasca »Nalaz i mišljenje«, sukladno
članku 16. stavku 1. točki 2. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s
invaliditetom (»Narodne novine«, broj 64/01), pismenim ili elektroničkim putem
dostaviti Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo za Hrvatski registar o osobama s
invaliditetom.
Članak 15.
Nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela
vještačenja (obrazac br. 14), ovisno o zatraženom vještačenju, sadrži:
1. osobne podatke osobe,
2. socijalno anamnestičke podatke,
3. zdravstveno anamnestičke podatke,
4. dijagnoze navedene u Izvješću nadležnog
liječnika primarne zdravstvene zaštite,
5. sažete rezultate pregleda i ispitivanja
članova prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka,
6. dijagnozu-e prvostupanjskog tijela vještačenja
sa šifrom prema važećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih
problema (Deseta revizija),
7. vrstu tjelesnog oštećenja,
8. vrstu mentalnog oštećenja,
9. vrstu psihičke bolesti,
10. više vrsta oštećenja zdravlja,
11. postojanje trajne ili privremene
promjene u zdravstvenom stanju,
12. postojanje vrste i stupnja težine
oštećenja zdravlja u smislu članka 38. ovoga pravilnika,
13. postojanje sposobnosti za
osposobljavanje za samostalan život,
14. postojanje sposobnosti za osposobljavanje
za samostalan rad,
15. postojanje potpune nesposobnosti za
rad,
16. postojanje prijeke potrebe stalne ili
privremene pomoći i njege i njezin opseg,
17. potrebu ponovnog vještačenja s
obrazloženjem i rokom,
18. popis priloženih obrazaca,
19. napomenu.
Članak 16.
Ako se žalbom pobija rješenje centra za
socijalnu skrb u vezi s nalazom i mišljenjem prvostupanjskog tijela
vještačenja, ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi, uz zaključak o
potrebi vještačenja, dostavlja cijeli spis predmeta drugostupanjskom tijelu
vještačenja.
IV. RAD DRUGOSTUPANJSKOG TIJELA
VJEŠTAČENJA
Članak 17.
(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja za
određenu dobnu skupinu daje nalaz i mišljenje na propisanom obrascu (obrazac
br.17) na temelju medicinske i druge dokumentacije prikupljene u
prvostupanjskom postupku, te drugih podataka.
(2) Kada predsjednik drugostupanjskog tijela vještačenja za
određenu dobnu skupinu na pripremnoj sjednici utvrdi da je za davanje Nalaza i
mišljenja neophodno mišljenje stručnjaka s liste stručnjaka zatražit će, putem
ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, da se na sjednicu sinteze
pozove određeni stručnjak s liste stručnjaka.
(3) Na rad drugostupanjskog tijela
vještačenja na odgovarajući način primjenjuju se odredbe članaka 12. stavka 2.
i 4., članka 13. stavka 1. i članka 14. stavka 1. i 5. ovoga pravilnika.
Članak 18.
(1) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja
utvrdi da uz nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja nedostaju
propisani obrasci i druga dokumentacija na osnovi koje je donesen, odnosno
popunjen obrazac »Nalaz i mišljenje« zatražit će, putem ministarstva nadležnog
za poslove socijalne skrbi, od centra za socijalnu skrb, koji je zatražio
vještačenje, da dostavi obrasce.
(2)
Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja utvrdi da u Nalazu i mišljenju
prvostupanjskog tijela vještačenja ne postoje odgovori na svako pitanje kao i u
obrascu člana ili stručnjaka s liste stručnjaka pa se ne može ustanoviti
zdravstveno stanje, sposobnosti i potrebe osobe upućene na vještačenje,
drugostupanjsko tijelo vještačenja predložit će ministarstvu nadležnom za
poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno
vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.
(3)
Ako centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, obavijesti
drugostupanjsko tijelo vještačenja da traženi obrasci ne postoje
drugostupanjsko tijelo vještačenja će predložit ministarstvu nadležnom za
poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno
vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.
(4) Ako članovi drugostupanjskog tijela
vještačenja za određenu dobnu skupinu uvidom u propisane obrasce i drugu
dokumentaciju utvrde da su za donošenje nalaza i mišljenja neophodni dodatni
medicinski i drugi nalazi predsjednik drugostupanjskog tijela vještačenja
zatražit će, uz obrazloženje, putem ministarstva nadležnog za poslove socijalne
skrbi, dostavu tih nalaza.
(5)
Drugostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje u četiri
primjerka sa svim spisima predmeta ministarstvu nadležnom za poslove socijalne
skrbi koje će dva primjerka dostaviti centru za socijalnu skrb, koji je
zatražio vještačenje, a jedan pismenim ili elektroničkim putem, sukladno članku
16. stavku 1. točki 3. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s invaliditetom
(»Narodne novine«, broj 64/01) Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo za Hrvatski
registar o osobama s invaliditetom.
Članak
19.
Nalaz
i mišljenje drugostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 17), ovisno o
zatraženom vještačenju, sadrži:
1.
osobne podatke osobe,
2.
medicinsku i drugu dokumentaciju, koja je priložena uz žalbu ili naknadno
pribavljena,
3.
dijagnozu-e drugostupanjskog tijela vještačenja sa šifrom prema važećoj
međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (Deseta
revizija),
4.
mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja,
5. vrstu tjelesnog oštećenja,
6.
vrstu mentalnog oštećenja,
7.
vrstu psihičke bolesti,
8.
više vrsta oštećenja zdravlja,
9.
postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,
10.
postojanje vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u smislu članka 38. ovoga
pravilnika,
11.
postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život,
12.
postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad,
13.
postojanje potpune nesposobnosti za rad,
14.
postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg,
15.
preporuku za daljnji tretman osobe,
16.
mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu vještačenja
s naznakom vremena ponovnog vještačenja,
17.
napomenu.
Članak
20.
(1)
Drugostupanjsko tijelo vještačenja djeluje i kao stručno tijelo za
ujednačavanje rada i mjerila, te pružanje pomoći prvostupanjskim tijelima
vještačenja.
(2)
Za ostvarivanje zadaća iz stavka 1. ovoga članka drugostupanjsko tijelo
vještačenja:
–
najmanje jedanput godišnje obilazi prvostupanjska tijela vještačenja radi
praćenja njihovog rada i pružanja potrebne pomoći,
–
održava povremene stručne i edukativne sastanke sa članovima prvostupanjskih
tijela vještačenja i drugim stručnim djelatnicima radi uvođenja i usavršavanja
metoda rada,
–
inicira i predlaže stručno usavršavanje djelatnika koji obavljaju poslove
vještačenja (predavanja, seminari i sl.),
–
dostavlja ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi prijedloge za
donošenje naputaka, priručnika i drugih stručnih materijala u svrhu
unapređivanja postupka vještačenja, te
–
prati, organizira i ujednačava rad prvostupanjskih tijela vještačenja.
V. POSLOVANJE TIJELA VJEŠTAČENJA
I TROŠKOVI POSTUPKA VJEŠTAČENJA
Članak 21.
(1) Stručni i administrativni poslovi
tijela vještačenja su:
– obavljanje stručnih poslova iz članka
9., 17. i 18. ovoga pravilnika,
– vođenje evidencije o dostavljenom
zaključku centra za socijalnu skrb i o priloženoj dokumentaciji,
– pozivanje predsjednika i članova tijela
vještačenja, te stručnjaka s liste stručnjaka na sjednice,
– vođenje evidencije o dokumentaciji
dobivenoj tijekom pregleda i ispitivanja od predsjednika i članova tijela
vještačenja, te stručnjaka s liste stručnjaka i drugih stručnjaka,
– vođenje zapisnika na trijažama,
pripremnim sjednicama i sjednicama sinteze,
– popunjavanje obrasca Nalaz i mišljenje i
obrasca Ocjene o zdravstvenom stanju djeteta iz zapisnika,
– pisanje prijedloga iz zapisnika,
– vođenje knjige evidencije vještačenih
osoba,
– izrada Popisa članova tijela vještačenja
i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i trajanja dijelova
postupka vještačenja iz članka 23. stavka 6. i članka 24. stavka 3. ovoga
pravilnika sukladno zapisniku sa sjednice tijela vještačenja,
– obavještavanje centra za socijalnu skrb,
koji je zatražio vještačenje, o zaključcima donesenim na sjednici sinteze ili o
zahtjevu predsjednika tijela vještačenja, radi poduzimanja potrebnih mjera.
(2)
Poslove iz stavka 1. ovoga članka za prvostupanjsko tijelo vještačenja obavlja
stručni radnik centra za socijalnu skrb na čijem području tijelo vještačenja
ima sjedište, a za drugostupanjsko tijelo vještačenja stručni radnik
ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi.
(3)
Stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za tijelo
vještačenja, ne može se imenovati za člana toga tijela.
Članak
22.
(1)
Tijelo vještačenja vodi dokumentaciju o svojem radu koja se sastoji od:
1.
zapisnika sa trijaže, pripremne sjednice, te sjednice sinteze,
2.
knjige evidencije vještačenih osoba.
(2)
Poslove iz stavka 1. ovoga članka obavlja stručni radnik iz stavka 2. i 3.
članka 21. ovoga pravilnika.
Članak
23.
Predsjednik,
članovi tijela vještačenja i njihovi zamjenici, te stručnjaci s liste
stručnjaka u postupku vještačenja imaju pravo na naknadu za svoj rad.
(2)
Rad predsjednika i članova prvostupanjskog tijela vještačenja, te njihovih
zamjenika, sadrži:
1. trijažu (razmatranje dokumentacije i
utvrđivanje programa rada, odnosno potrebnih pregleda i ispitivanja);
2.
preglede i/ili ispitivanja:
–
neposredne preglede i ispitivanja liječnika,
–
intervju socijalnog radnika
–
psiho-dijagnostički postupak (intervju, verbalni i neverbalni testovi, te po
potrebi i upitnici/inventari ličnosti),
3.
popunjavanje propisanih obrazaca predsjednika i članova;
4.
sintezu (obrazloženje pojedinačnih nalaza iz popunjenih propisanih obrazaca, te
drugih materijala radi utvrđivanja svih činjenica bitnih za davanje nalaza i
mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju vještačene osobe);
(3) Rad stručnjaka s liste stručnjaka za
prvostupanjsko tijelo vještačenja prema potrebi sadrži:
1.
preglede i/ili ispitivanja:
–
neposredne preglede i ispitivanja liječnika,
–
ispitivanje defektologa,
–
psiho-dijagnostički postupak za odrasle osobe (intervju, verbalni i neverbalni
testovi, te po potrebi i upitnici/inventari ličnosti),
2.
popunjavanje propisanih obrazaca pojedinih stručnjaka na osnovi pregleda ili
ispitivanja ili dostavljene dokumentacije;
3.
sintezu (ako prisustvuje sjednici sinteze daje obrazloženje pojedinačnih nalaza
iz propisanih obrazaca, te drugih materijala radi utvrđivanja svih činjenica
bitnih za davanje nalaza i mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju
vještačene osobe).
(4)
Naknada za rad predsjednika, članova tijela vještačenja i njihovih zamjenika,
te stručnjaka s liste stručnjaka utvrđuje se prema utvrđenom broju bodova čija
vrijednost iznosi 1% osnovice iz članka 16. stavka l. Zakona o socijalnoj skrbi
(»Narodne novine«, br. 79/73., 27/01., 59/01. i 82/01).
(5)
Broj bodova iz stavka 4. ovoga članka iznosi:
1.
za predsjednika i zamjenika predsjednika tijela vještačenja, te liječnike
specijaliste s liste stručnjaka 1,5 bod za 5 minuta rada,
2.
za ostale članove tijela vještačenja i njihove zamjenike, te stručnjake s liste
stručnjaka (socijalne radnike, psihologe i defektologe) 1 bod za 5 minuta rada.
(6) Pojedini dijelovi prvostupanjskog
postupka vještačenja po korisniku, ovisno o složenosti slučaja, utvrđuju se u
trajanju:
1.
trijaža —–––—— 10 minuta;
2.
intervju socijalnog radnika —–––—— 15 minuta;
3. pregled i
ispitivanje liječnika —–––—— 20 minuta;
4.
psiho-dijagnostički postupak (intervju, te verbalni i neverbalni testovi)
—–––—— 30 minuta;
5.
popunjavanje pojedinačnih obrazaca:
–
liječnik specijalist —–––—— 20 minuta,
–
socijalni radnik i psiholog —–––—— 15 minuta.
6.
davanje nalaza i mišljenja stručnjaka s liste stručnjaka:
–
na osnovi dostavljene dokumentacije uz popunjavanje rubrike Nalaz i mišljenje
stručnjaka s liste stručnjaka na osnovi dostavljene dokumentacije u propisanom
obrascu pojedinog stručnjaka —–––—— 20 minuta,
–
na osnovi neposrednog pregleda i ispitivanja i popunjavanje propisanog obrasca
iz članka 4. stavka 5. ovoga pravilnika —–––—— 40 minuta;
7.
sinteza —–––—— 20 minuta.
(7)
Član prvostupanjskog tijela vještačenja koji je zaposlen u centru za socijalnu
skrb ima pravo na naknadu za rad, sukladno stavku 4., 5. i 6. ovoga članka, ako
rad obavlja izvan radnog vremena.
(8) Stručni radnik koji obavlja stručno
administrativne poslove za tijelo vještačenja ima pravo na naknadu za rad
sukladno stavku 4., 5. i 6. ovoga članka ako rad obavlja izvan radnog vremena.
Članak 24.
(1) Rad predsjednika i članova
drugostupanjskog tijela vještačenja, te njihovih zamjenika sadrži:
1. pripremu sjednice;
2. održavanje sjednice sinteze
(razmatranje zaprimljenih dokumenata, davanje prijedloga ili nalaza i
mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju djeteta).
(2) Rad stručnjaka s liste stručnjaka za
drugostupanjsko tijelo vještačenja sadrži:
1.
razmatranje zaprimljenih dokumenata na sjednici sinteze i davanje nalaza i
mišljenja ili prijedloga, te ocjene o zdravstvenom stanju djeteta.
(3)
Pojedini dijelovi drugostupanjskog postupka vještačenja po korisniku, ovisno o
složenosti slučaja, utvrđuju se u trajanju:
1.
priprema sjednice —–––—— 15 minuta,
2.
održavanje sjednice sinteze —–––—— 30 minuta,
(4)
Odredbe stavka 4. i 5. članka 23. ovoga pravilnika odgovarajuće se primjenjuju
za utvrđivanje naknade za rad predsjednika i članova drugostupanjskog tijela
vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka.
(5) Član drugostupanjskog tijela vještačenja
koji je zaposlen u ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi ima pravo
na naknadu za rad, sukladno stavku 4. i 5. članka 23. ovoga pravilnika, ako rad
obavlja izvan radnog vremena.
(6)
Stručni radnik koji obavlja stručno administrativne poslove za tijelo
vještačenja ima pravo na naknadu za rad sukladno stavku 4. i 5. članka 23.
ovoga pravilnika, ako rad obavlja izvan radnog vremena.
Članak
25.
(1) Centar za socijalnu skrb pri kojem je
sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja osigurat će prostor i potrebne
uvjete rada prvostupanjskog tijela vještačenja.
(2)
Pregledi liječnika s liste stručnjaka koji se ne mogu obaviti u prostoru centra
za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja
obavit će se u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je u radnom odnosu ili u privatnoj
ordinaciji koje je vlasnik ili zaposlenik ili u drugoj ustanovi s kojom se
zaključuje ugovor.
(3)
Pregled i ispitivanje osobe, koja je nesposobna samostalno se kretati ni uz
ortopedska pomagala, obavit će se u stanu/kući u kojoj stanuje, a predsjednik i
članovi prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaci s liste stručnjaka za
obavljeni pregled i ispitivanje imaju pravo na naknadu utvrđenu na način
propisan stavkom 5. i 6. članka 23. ovoga pravilnika uvećanu za 100%.
(4)
Predsjedniku, članovima tijela vještačenja i njihovim zamjenicima, te
stručnjacima s liste stručnjaka, koji žive izvan mjesta u kojem je sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja pripada naknada troškova prijevoza u odlasku
i pri povratku u visini cijene prijevoza sredstvima javnog prijevoza, a
iznimno, naknada troškova za uporabu osobnog vozila u visini i prema mjerilima
propisanim za djelatnika tijela državne uprave.
Članak
26.
(1)
Sredstva za naknadu za rad prvostupanjskog tijela vještačenja, sukladno članku
23. i 25. ovoga pravilnika, osigurat će Ministarstvo rada i socijalne skrbi,
putem centra za socijalnu skrb pri kojem je sjedište, a za drugostupanjsko
tijelo vještačenja Ministarstvo rada i socijalne skrbi, sukladno članku 24.
ovoga pravilnika
(2)
Centar za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela
vještačenja odlukom će utvrditi visinu i način isplate naknade predsjedniku i
članovima, te stručnjacima s liste stručnjaka, sukladno odredbama ovoga
pravilnika.
(3)
Odluka iz stavka 2. ovoga članka donosit će se prema mjesečnom Popisu članova
prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su
vještačili osobu i trajanje dijelova postupka vještačenja iz članka 23. stavka
6. ovoga pravilnika, a koji potpisuje predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja
(obrazac br. 18).
(4)
Podaci u Popisu iz stavka 3. ovoga članka moraju odgovarati podacima iz
zapisnika sa pripremne sjednice, te sjednica trijaže i sinteze.
(5)
Odredbe stavka 2., 3. i 4. ovoga članka odgovarajuće se primjenjuju na
utvrđivanje visine i načina isplate naknade predsjedniku, članovima tijela
vještačenja i njihovim zamjenicima, te stručnjacima s liste stručnjaka za
drugostupanjsko tijelo vještačenja, prema Popisu članova drugostupanjskog
tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i
trajanje dijelova postupka vještačenja (obrazac br. 19).
VI. VRSTE I
STUPNJEVI TEŽINE TJELESNIH
I MENTALNIH OŠTEĆENJA, TE VRSTE I TEŽINE PSIHIČKIH BOLESTI
Članak 27.
U smislu odredbi ovoga pravilnika, vrste i
stupnjevi težine tjelesnih i mentalnih oštećenja, te vrste i težine psihičkih
bolesti propisani su odredbama članaka od 28. do 38. ovoga pravilnika.
Članak
28.
OŠteĆenje vida
(1) Oštećenja
vida su sljepoća i slabovidnost.
(2) Sljepoćom se
smatra kada je na boljem oku uz najbolju moguću korekciju oštrina vida 0,05 i
manje ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju
0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili manje.
(3)
Prema stupnju težine oštećenja sljepoća se dijeli na:
–
potpuni gubitak osjeta svjetla (amauroza) ili na osjet svjetla bez ili s
projekcijom svjetla;
–
ostatak vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,02 (brojenje
prstiju na udaljenosti od 1 metra) ili manje;
–
ostatak oštrine vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,02 do 0,05
ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,25
uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili ispod 20 stupnjeva;
–
koncentrično suženje vidnog polja oba oka s vidnim poljem širine 5 stupnjeva
do 10 stupnjeva oko centralne fiksacijske točke.
(4) Prema
stupnju težine oštećenja slabovidnost se dijeli na:
– oštrinu vida na boljem oku uz najbolju
moguću korekciju od 0,1 do 0,3 i manje;
– oštrinu vida
na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,3 do 0,4.
(5) Sljepoćom u
smislu potrebe edukacije na Braillovom pismu smatra se nesposobnost čitanja
slova ili znakova veličine Jaeger 8 na blizinu.
Članak
29.
OŠteĆenja sluha
(1) Oštećenja sluha su gluhoća i
nagluhost.
(2) Gluhoćom se
smatra gubitak sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz) veći od 81
decibela.
(3) Nagluhošću
se smatra oštećenje sluha od 25 do 80 decibela.
(4) Prema
stupnju težine oštećenja sluha nagluhost se dijeli na:
– lakše
oštećenje sluha od 25 do 35 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim
frekvencijama (500 do 4000 Hz);
– umjereno
oštećenje sluha od 36 do 60 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim
frekvencijama (500 do 4000 Hz);
– teže oštećenje
sluha od 61 do 80 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim
frekvencijama (500 do 4000 Hz).
Članak 30.
OŠteĆenje govorno-glasovne komunikacije
(1) Oštećenja govorno-glasovne
komunikacije (govor, glas, jezik, čitanje, pisanje) su ona kod kojih je zbog
funkcionalnih oštećenja komunikacija govorom otežana ili ne postoji.
(2)
Oštećenja govorno-glasovne komunikacije ocjenjuju se u okviru osnovnog
oboljenja.
Članak 31.
OŠteĆenje lokomotornog sustava
Oštećenje lokomotornog sustava je
prirođeni ili stečeni nedostatak ili deformacija, smanjenje ili gubitak
motoričkih ili funkcionalnih sposobnosti u izvođenju pojedinih aktivnosti.
Članak 32.
OŠteĆenje srediŠnjeg ŽivČanog sustava
Oštećenje središnjeg živčanog sustava je
posljedica prirođene ili stečene bolesti ili povrede koje uzrokuje smanjenje
ili gubitak funkcionalnih sposobnosti u izvršenju pojedinih aktivnosti ili
promjena svijesti.
Članak 33.
OŠteĆenje perifernog ŽivČanog i miŠiĆnog
sustava
Oštećenje
perifernog živčanog i mišićnog sustava je posljedica prirođene ili stečene
bolesti ili povrede koja uzrokuje smanjenje ili gubitak mišićne funkcije u
izvršenju pojedinih aktivnosti.
Članak 34.
OŠteĆenje
drugih organa i organskih sustava
Oštećenje drugih organa i organskih
sustava (dišni, cirkulacijski, probavni, endokrini, kože i potkožnog tkiva i
urogenitalni sustav) je posljedica prirođene ili stečene bolesti ili povrede
organa ili organskog sustava koje dovodi do smanjenja ili gubitka sposobnosti u
izvršavanju pojedinih aktivnosti.
Članak 35.
Mentalna oŠteĆenja
(1) Mentalnim oštećenjem smatra se
mentalna retardacija.
(2) Mentalna retardacija je stanje u kojem
je značajno otežano uključivanje u društveni život, a povezano je sa zaustavljenim
ili nedovršenim razvojem intelektualnog funkcioniranja što je utvrđeno na
osnovi medicinske, psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize.
Intelektualna razina izražava se kvocijentom inteligencije od 0 do 69, kako je
utvrđeno u međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema
(Deseta revizija).
(3)
Stupnjevi težine mentalne retardacije su:
– laka
približni IQ 50 do 69
– umjerena
približni IQ 35 do 49
– teža
približni IQ 20 do 34
– teška
približni IQ ispod 20.
(4)
Za utvrđivanje postojanja i određivanja stupnja težine mentalne retardacije,
nastale prije 18-e godine života, potrebna je kompletna medicinska
dokumentacija (opći klinički pregled, pregled vida i sluha, psihijatrijski
pregled, a eventualno i drugi), psihologijska i defektologijska dokumentacija
(o trajanju ispitivanja i promatranja s dobivenim rezultatima), te
dokumentacija o socijalnim okolnostima u kojima osoba živi.
Članak
36.
PsihiČke bolesti
(1) Psihičke bolesti izražavaju se
promjenama u ponašanju i u reakcijama, za koje je, na osnovi medicinske,
psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize utvrđeno da su uzrokovani
organskim čimbenikom ili psihozom raznih etiologija.
(2) Promjenama u ponašanju i reakcijama u
smislu stavka 1. ovoga članka smatraju se:
1. poremećaji razvoja koji se izražavaju u
emocionalnom poremećaju, nenormalnosti uzajamnih socijalnih odnosa i modela
komunikacije, postepenim propadanjem ličnosti i smanjenim intelektualnim
funkcioniranjem;
2. dugotrajni poremećaji osobnosti i poremećaji
ponašanja s regresijom osobnosti ili sa teškim zakazivanjem u socijalnom
kontaktu;
3. organski uvjetovani duševni poremećaji
s progresivnim tijekom koji se očituju teškim oštećenjima u intelektualnom,
emocionalnom i socijalnom funkcioniranju;
4. psihoze prema učestalosti psihotičnih
epizoda i oštećenja osobnosti:
– s jednom ili dvije akutne psihotične
epizode u određenim vremenskim razmacima (dulje remisije) uz blaže oštećenje
osobnosti;
– s učestalim recidivima psihotičnih
epizoda uz izraženo oštećenje osobnosti;
– s dugotrajnim progresivnim tijekom uz
izraženu dezorganizaciju osobnosti.
Članak 37.
ViŠe vrsta oŠteĆenja
(1) Postojanje
više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje dvije
ili više njih predviđenih ovim Pravilnikom.
(2)
Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti)
uključuje jednu od njih izraženu u stupnju težine predviđene ovim Pravilnikom i
jednu ili više njih koje nisu izražene u stupnju težine predviđene ovim
Pravilnikom, ali njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili
bolesti.
(3)
Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) koje
uključuje dvije ili više njih od kojih niti jedna nije izražena u stupnju
težine određene ovim Pravilnikom, a njihovo istodobno postojanje daje novu
kvalitetu oštećenja ili bolesti.
Članak 38.
TeŽina oŠteĆenja zdravlja
(1) Težinom
oštećenja zdravlja u smislu odredbi ovoga Pravilnika smatraju se tjelesna ili
mentalna oštećenja ili psihičke bolesti zbog kojih osoba ne može samostalno
izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi.
(2) Za
utvrđivanje tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti u smislu
stavka 1. ovoga članka primjenjuju se mjerila, kao što su:
– nesposobnost
samostalnog kretanja ni uz ortopedska pomagala (štake, hodalice, kolica, vozilo
i dr.);
–
hranjenje putem sonde ili gastrostome;
–
nemogućnost samostalnog održavanja osobne higijene i obavljanja fizioloških
potreba, te samostalnog svlačenja i oblačenja – Barthelov indeks od 0 do 22;
–
nemogućnost primanja i pamćenja raznih informacija i nesposobnost
uspostavljanja socijalnih odnosa s drugim osobama, što ju čini potpuno ovisnim
o brizi druge osobe;
–
promjene osobnosti u ponašanju i u reakcijama s progresivnim oštećenjem u
intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju uz potpunu ovisnost o
brizi druge osobe.
(3)
Ako centar za socijalnu skrb na osnovi postojeće medicinske i druge
dokumentacije prethodno vještačene osobe po tijelima vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima nije
u mogućnosti na nedvojben način utvrditi postojanje težeg tjelesnog ili
mentalnog oštećenja ili teže psihičke bolesti, zaključkom će zatražiti mišljenje
mjerodavnog prvostupanjskog tijela vještačenja, uz dostavu obrasca »Nalaz i
mišljenje« i dokumentacije na osnovi koje je donijet.
VII. TRAJNA ILI
PRIVREMENA PROMJENA U ZDRAVSTVENOM STANJU, POSTOJANJE SPOSOBNOSTI ZA
OSPOSOBLJAVANJE ZA SAMOSTALAN ŽIVOT I RAD, POTPUNA NESPOSOBNOST ZA SAMOSTALAN
ŽIVOT I RAD, PRIJEKA POTREBA STALNE ILI PRIVREMENE POMOĆI I NJEGE I NJEZIN
OPSEG
Članak 39.
Trajna promjena u zdravstvenom stanju
(1) Trajna promjena u zdravstvenom stanju
postoji kada se zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja
ili vrste i težine psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim
rehabilitacijskim postupcima ne može postići poboljšanje u zdravstvenom stanju
osobe.
(2)
Pri utvrđivanju teže trajne promjene u zdravstvenom stanju iz čl. 55. Zakona o
socijalnoj skrbi, primjenjuju se mjerila iz članka 38. stavka 2. ovoga
pravilnika.
Članak
40.
Privremena promjena u zdravstvenom stanju
Privremena promjena u zdravstvenom stanju
postoji kada se, zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja
ili vrste i težine psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim
rehabilitacijskim postupcima može postići potpuno ozdravljenje ili znatno
poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.
Članak
41.
Postojanje sposobnosti za osposobljavanje
za samostalan Život i za samostalan rad
(1) Postojanjem sposobnosti za
osposobljavanje za samostalan život smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu
i stupanj težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke
bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih
programa može osposobiti za samostalan život.
(2)
Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad smatra se kada za
osobu, s obzirom na vrstu i stupanj težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja
ili vrste i težine psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi
posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samostalan rad.
Članak
42.
Potpuna nesposobnost za samostalan Život
Potpuna nesposobnost za samostalan život
postoji kada se osobu zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog
oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti ne može putem posebnih
rehabilitacijskih programa osposobiti za samostalan život.
Članak 43.
Potpuna nesposobnost za rad
Potpuna nesposobnost za rad postoji kada,
zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i
težine psihičke bolesti, osoba nije sposobna za rad kojim bi mogla osigurati
sredstva za osnovne životne potrebe.
Članak 44.
Prijeka potreba pomoĆi i njege
(1) Prijeka potreba stalne pomoći i njege
druge osobe u punom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u
zdravstvenom stanju ne može sama udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima jer
se ne može, ni uz pomoć ortopedskih pomagala, samostalno kretati u stanu i
izvan stana, uzimati hranu, oblačiti se i svlačiti, održavati osobnu higijenu,
kao ni obavljati druge osnovne fiziološke potrebe – Barthelov indeks od 0 do
60.
(2)
Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u smanjenom opsegu postoji
kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može potpuno
udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima, jer se ne može samostalno kretati
izvan stana radi nabave osnovnih životnih potrepština i korištenja zdravstvene
zaštite - Barthelov indeks od 61 do 90.
(3)
Prijeka potreba privremene pomoći i njege u punom ili smanjenom opsegu postoji
kada osoba zbog privremenih promjena u zdravstvenom stanju, odnosno
privremenog oštećenja zdravlja, ne može udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima
iz stavka 1. ili 2. ovoga članka.
Članak 45.
(1) Obrasci propisani ovim pravilnikom
čine njegov sastavni dio.
(2) Obrasci iz stavka 1. ovoga članka mogu
se oblikovati, popunjavati i ispisivati putem podrške na računalu, koju će
izraditi ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi.
VIII. PRIJELAZNE I ZAKLJUČNE ODREDBE
Članak. 46.
(1) Tijela vještačenja osnovana po propisima koji su važili do
dana stupanja na snagu ovoga pravilnika nastavljaju s radom do donošenja
rješenja o osnivanju tijela vještačenja iz članaka 2, 4. i 5. ovoga pravilnika.
(2)
Ministar nadležan za poslove socijalne skrbi donijet će naputak o postupku
provođenja vještačenja, najkasnije u roku 90 dana od dana stupanja na snagu
ovoga pravilnika.
Članak
47.
Stupanjem
na snagu ovoga pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi (»Narodne
novine«, broj 39/98).
Članak
48.
Ovaj
pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.
Ministar rada i socijalne skrbi
Davorko Vidović, v. r.
Ministar zdravstva
dr. Andro Vlahušić, v. r.
Obrazac br. 1
Centar za
socijalnu skrb __________________________
____________________________________________
Sjedište Prvostupanjskog tijela
vještačenja
______________________________________________
Broj evidencije pri
Prvostupanjskom tijelu vještačenja
______________________________________________
Mjesto i datum popunjavanja
1.
______________________________________
2. __________________________
Prezime i ime
Spol
3.
______________________ 4.
__________________________________________
Dan, mjesec, godina rođenja Mjesto, općina/grad,
država rođenja
5. PODACI O
RODITELJIMA (prezime, ime, datum rođenja, zanimanje, godina
smrti)
majka:
____________________________________________________________
otac:
______________________________________________________________
6.
___________________________________________________________________
Adresa prebivališta: ulica i broj, mjesto
7. PRAVO KOJE SE
TRAŽI: ____________________________________________
___________________________________________________________________________________
8. NAČIN
PRIKUPLJANJA PODATAKA:
8.1. datum i mjesto izravnog kontakta s
ispitanikom i/ili osobom u pratnji te njezin
odnos s ispitanikom
(roditelj, dijete, skrbnik i slično)
___________________________________________________________________
8.2. priložena i pregledana socijalna
dokumentacija (vrsta dokumenta, tijelo koje ga
je izdalo, mjesto, datum i
broj):
9. OPIS
ZDRAVSTVENOG STANJA, FUNKCIONIRANJA I POTREBA
10.
SOCIJALNOANAMNESTIČKI PODACI (mjesto, trajanje i razlog privremenog boravka,
dosada izvršena vještačenja, dosada ostvarena prava, podaci o članovima
kućanstva, uvjeti stanovanja, materijalno stanje, okolnosti i tijek odgoja i
obrazovanja, profesionalna orijentacija i rehabilitacija, radni staž i radni
status, bračni status, odnosi u braku ispitanika ili njegovih roditelja, opis
ponašanja, mišljenje ispitanika ili zakonskog zastupnika o sposobnostima i
potrebama ispitanika)
11. MIŠLJENJE O
POSTOJANJU SOCIJALNIH OKOLNOSTI KOJE BITNO
UTJEČU NA ZDRAVSTVENO STANJE I
OPĆE FUNKCIONIRANJE
ISPITANIKA
12. Sažetak
socijalnoanamnestičkih podataka iz točke 10. (tekst za Nalaz i mišljenje točke 1.9) koji obvezno uključuje:
podatke o kućanstvu, uvjete stanovanja, materijalno stanje, obiteljski i bračni
status, dosada izvršena vještačenja i ostvarena prava
13. SAŽETAK
PODATAKA IZ TOČKE 9., 10. i 11. (tekst
za Nalaz i mišljenje točke 2.) koji obvezno uključuje: privremeni boravak,
odgojno-obrazovni status, radni status, zdravstveni status, funkcioniranje i
potrebe, opis ponašanja, osobne i obiteljske utjecajne okolnosti
14. NAPOMENA
Datum:
______________
____________________________________________
(Ime i prezime i zvanje
tiskanim slovima i vlastoručno potpisati)
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. S kim dijete
živi: ____________________________________________________
9. Obiteljska
anamneza:
9.1. Otac:
9.2. Majka:
9.3. Braća:
9.4. Ostali članovi obitelji:
10. Prenatalno
doba ispitanika a) u redu, b) s poteškoćama i kojima _____________
_____________________________________________________________________
11. Porođaj:
11.1 Koji po redu _____________________
11.2. a) u rodilištu
b) u kući: sa stručnom pomoći
liječnika, primalje, bez stručne pomoći
(odgovarajuće
podcrtati)
11.3. a) na vrijeme
b) prijevremeno _______ poslije urednog termina i koliko _______
11.4. Bez komplikacija, s komplikacijama
i kojima ________________________
__________________________________________________________________
12. Rano
neonatalno razdoblje:
12.1.
Uredno: da, ne
12.2.
Asfikcija: ne, da,
APGAR u ______ minuti
12.3.
Reanimacija: ne, da
_______________________________________________
12.4. Trauma
intra partum: ne, da i koje
___________________________________
12.5. Porođajna:
a) težina ______ gr. b) dužina ______
cm
12.6.
Hiperbilirubinemija: ne, da _________________________________________
12.7. Apnoe: ne, da i koji dan nakon porođaja
_______________________________
12.8.
Malformacije: ne, da i koje _________________________________________
12.9.
Konvulzije: ne, da i koji dan nakon porođaja _____ i jesu li
se ponavljale
__________________
13. Razvoj:
13.1. Nicanje
prvih zubi __________; samostalno sjedenje bez naslona ___________;
samostalno hodanje ________; prve
rečenice ____________________________
13.2. Kontrola
sfinktera: a) mjehura-kada ___________________ b) crijeva-kada ___
__________________
13.3. Dešnjak, ljevak, ambidekster:
_______________________________________
14. Cijepljenje,
odnosno docjepljivanje:
14.1. Provedeno –
protiv kojih bolesti ______________________________________
________________________________________________________________
14.2. Nije
provedeno i zašto: _____________________________________________
14.3. Je li bilo
komplikacija: ne, da i koje __________________________________
________________________________________________________________
15. Utvrđena
oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života
ispitanika) anomalije, preboljele
bolesti, traume, trovanja, operacije: __________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Specifičnost
u prehrani (odbijanje neke hrane, potreba posebne prehrane u svezi
neke bolesti i da li se provodi i
dr.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Dob: _____
Težina: _________ kg; Visina: _______ cm; Temperatura: _______
18. Pokretljivost: ______________________________________________________
19. Orijentacija u prostoru: ODGOVARA DOBI: DA NE
20. Orijentacija u vremenu: ODGOVARA DOBI: DA NE
21. Promjene na
koži i kosi: nema, ima i koje ________________________________
___________________________________________________________________________________
22. Vanjski nalaz
očiju: _________________________________________________
23. Smanjenje
vida: nema, ima i koje ______________________________________
24. Vanjski nalaz
uha: __________________________________________________
25. Smetnje
sluha: nema, ima i koje ________________________________________
26. Nos: _____________________________________________________________
27. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________________________
28. Zubi: _____________________________________________________________
29. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje __________________________
_____________________________________________________________________
30. a) Vrat: _________________________ b) Štitna žljezda: ___________________
31. Pluća: ____________________________________________________________
32. Srce: _____________________________________________________________
33. a) Krvni tlak ______________________ b) Puls ______________________/min
34. a) Trbuh: ______________ b) Jetra: ______________ c) Slezena: ___________
35. Spolni organi
(vanjski): ______________________________________________
36. Sekundarne
spolne oznake: ___________________________________________
37. Kostur i muskulatura
37.1. Konfiguracija glave: _______________________________________________
37.2. Kralježnica: ______________________________________________________
37.3. Prsni koš: ________________________________________________________
37.4. Zdjelica: _________________________________________________________
37.5. Ekstremiteti gornji: ________________________________________________
37.6. Ekstremiteti donji: _________________________________________________
- 4 -
38. Drugi patološki nalazi i stigmata: _______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
39. Dojam o psihičkom stanju ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
40. SE:
_____________; KKS:
___________________________________________
___________________________________________________________________________________
Urin:
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
41. Drugi nalazi:
42. Kontakti s
ispitanikom:
43. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
44. Je li tko bio
nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:
45. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O
POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I
DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:
46. Sposobnost ispitanika za:
46.1.
Osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
46.2.
Osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
47. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______).
47.1. Ne postoji
47.2. Postoji-prema čl. _________, st. _________, toč. ________, alineji ________
48. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje":
49. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
50. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 3
____________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
____________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. S kim živi:
_________________________________________________________
9. Obiteljska
anamneza:
10. Prenatalno
doba ispitanika a) u redu, b) s
poteškoćama i kojima _____________
_____________________________________________________________________
11. Porođaj:
11.1. a) na vrijeme
b) prijevremeno _______ poslije urednog termina i koliko _______
11.2. Bez komplikacija, s komplikacijama
i kojima ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Razvoj:
12.1. Nicanje
prvih zubi __________; samostalno sjedenje bez naslona ___________;
samostalno hodanje ________; prve
rečenice ____________________________
12.2. Kontrola
sfinktera: a) mjehura-kada ___________________ b) crijeva-kada ___
__________________
12.3. Dešnjak, ljevak, ambidekster:
_______________________________________
13. Cijepljenje,
odnosno docjepljivanje:
13.1. Provedeno –
protiv kojih bolesti ______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
13.2. Nije
provedeno i zašto: _____________________________________________
13.3. Je li bilo
komplikacija: ne, da i koje __________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
14. Utvrđena
oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života
ispitanika) anomalije, preboljele
bolesti, traume, trovanja, operacije: __________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Dob: _____ Težina: _________ kg; Visina: _______ cm; Temperatura: _______
16. Pokretljivost: ______________________________________________________
17. Orijentacija u prostoru: ODGOVARA DOBI: DA NE
18. Orijentacija u vremenu: ODGOVARA DOBI: DA NE
19. Promjene na
koži i kosi: nema, ima i koje ________________________________
___________________________________________________________________________________
20. Vanjski nalaz
očiju: _________________________________________________
21. Smanjenje
vida: nema, ima i koje ______________________________________
22. Vanjski nalaz
uha: __________________________________________________
23. Smetnje
sluha: nema, ima i koje ________________________________________
24. Nos: _____________________________________________________________
25. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________________________
26. Zubi: _____________________________________________________________
27. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje __________________________
_____________________________________________________________________
28. a) Vrat: _________________________ b) Štitna žljezda: ___________________
29. Pluća: ____________________________________________________________
30. Srce: _____________________________________________________________
31. a) Krvni tlak ______________________ b) Puls ______________________/min
32. a) Trbuh: ______________ b) Jetra: ______________ c) Slezena: ___________
33. Spolni organi
(vanjski): ______________________________________________
34. Sekundarne
spolne oznake: ___________________________________________
35. Kostur i muskulatura
35.1. Konfiguracija glave: _______________________________________________
35.2. Kralježnica: ______________________________________________________
35.3. Prsni koš: ________________________________________________________
35.4. Zdjelica: _________________________________________________________
35.5. Ekstremiteti gornji: ________________________________________________
35.6. Ekstremiteti donji: _________________________________________________
36. Drugi patološki nalazi i stigmata: _______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
37. Dojam o psihičkom stanju ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
38. SE:
_____________; KKS:
___________________________________________
___________________________________________________________________________________
Urin:
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
39. Drugi nalazi:
40. Kontakti s
ispitanikom:
41. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
42. Je li tko bio
nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:
43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj klasifikaciji bolesti i
srodnih zdravstvenih problema ) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI
LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM
MEDICINSKOM TRETMANU:
44. Sposobnost ispitanika za:
44.1.
Osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
44.2.
Osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
45. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______).
45.1. Ne postoji
45.2. Postoji-prema čl. _________, st. _________, toč. ________, alineji ________
46. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje":
47. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
48. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 4
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Anamneza:
9. Sadašnje
tegobe:
10. Dob: _____ Težina: _________ kg; Visina: _______ cm; Temperatura: _______
11. Pokretljivost: ______________________________________________________
12. Orijentacija u prostoru: _______________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Orijentacija u vremenu: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Promjene na
koži i kosi: nema, ima i koje: _______________________________
___________________________________________________________________________________
15. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje: ______________________
_____________________________________________________________________
16. Vanjski nalaz
očiju: _________________________________________________
17. Smanjenje
vida: nema, ima i koje:______________________________________
_____________________________________________________________________
18. Vanjski nalaz
uha: __________________________________________________
_____________________________________________________________________
19. Smetnje
sluha: nema, ima i koje:______________________________________
___________________________________________________________________________________
20. Nos: _____________________________________________________________
21. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________________________
_____________________________________________________________________
22. Zubi: _____________________________________________________________
23. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje:_________________________
_____________________________________________________________________
24.Vrat: ______________________________________________________________
25. Štitna žlijezda: _____________________________________________________
26. Pluća: ____________________________________________________________
26. Srce: _____________________________________________________________
28. a) Krvni tlak ______________________ b) Puls ______________________/min
29. Trbuh:
____________________________________________________________
30. Spolni organi
(vanjski): ______________________________________________
_____________________________________________________________________
31. Sekundarne
spolne oznake: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
32. Kostur i muskulatura
32.1. Konfiguracija glave: _______________________________________________
32.2. Kralježnica: ______________________________________________________
32.3. Prsni koš: ________________________________________________________
32.4. Zdjelica: _________________________________________________________
32.5. Ekstremiteti gornji: ________________________________________________
32.6. Ekstremiteti donji: _________________________________________________
33. Drugi patološki nalazi i stigmata: _______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
34. Dojam o psihičkom stanju ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
35. SE:
_____________; KKS: ___________________________________________
___________________________________________________________________________________
Urin:
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
36. GUK:
____________________________________________________________
37. EKG:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
38. Mala
spirometrija: __________________________________________________
_____________________________________________________________________
39. Drugi nalazi:
40. Kontakti s
ispitanikom:
41. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
42. Je li tko bio
nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:
43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj
klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA,
REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM
TRETMANU:
44. Sposobnost ispitanika za:
44.1.
Osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
44.2.
Osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
45. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______).
45.1. Ne postoji
45.2. Postoji-prema čl. _________, st. _________, toč. ________, alineji ________
46. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje":
47. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
48. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 5
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Anamneza:
9. Sadašnje
tegobe:
10. Nalaz:
11. Dijagnoza-e prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema:
12. Kontakti s ispitanikom:
13. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
14. Je li tko bio nazočan pregledu i
ispitivanju-ako je, tko:
15. Sposobnost ispitanika za:
15.1.
Osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
15.2. Osposobljavanje
za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
16. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______).
16.1. Ne postoji
16.2. Postoji-prema čl. _________, st. _________, toč. ________, alineji ________
17. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
18. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum: _______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
Obrazac br. 6
___________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
8. Anamneza:
9. DESNO OKO
9.1. Vid:
- na daljinu bez korekcije_______________________________________________
- na daljninu s korekcijom _____________________________________________
- na blizinu s korekcijom ______________________________________________
10. Skijaskopija _______________________________________________________
11. Tlak ______________________________________________________________
12. Adneksa __________________________________________________________
13. Očna jabučica ______________________________________________________
14. Bulbomotorika _____________________________________________________
15. Rožnica ___________________________________________________________
16.Prednja komorica ___________________________________________________
17. Šarenica __________________________________________________________
18. Leća _____________________________________________________________
19. Staklasto tijelo _____________________________________________________
20. Očna pozadina _____________________________________________________
21. LIJEVO OKO
21.1. Vid
- na daljinu bez korekcije_______________________________________________
- na daljninu s korekcijom _____________________________________________
- na blizinu s korekcijom ______________________________________________
22. Skijaskopija _______________________________________________________
23. Tlak ______________________________________________________________
24. Adneksa __________________________________________________________
25. Očna jabučica ______________________________________________________
26. Bulbomotorika _____________________________________________________
27. Rožnica ___________________________________________________________
28.Prednja komorica ___________________________________________________
29. Šarenica __________________________________________________________
31.Staklasto tijelo _____________________________________________________
32.Očna pozadina _____________________________________________________
3.6 .Sposobnost ispitanika za:
36.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
36.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
37. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema “Pravilniku o
sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po
posebnim propisima (“Narodne
novine” broj ________),
37.1. Ne postoji
37.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
38. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca “Nalaz i mišljenje”
39. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
Obrazac br. 7
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog
tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Anamneza:
9. Otorinolaringološki nalaz s osobitim osvrtom na organe sluha, ravnoteže, glasa i
govora:
10. Audiometrijski nalaz:
11. Nalaz pretraga sluha:
12. Nalaz pretraga ravnoteže:
13. Razvoj govora i govorni status:
14. Glasovni status:
15.Mogućnost slušne, glasovne i govorne komunikacije:
16.Kontakti s
ispitanikom:
17. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
19. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj klasifikaciji bolesti i
srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI
LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM
MEDICINSKOM TRETMANU:
20. Spsobnost ispitanika za:
20.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
20.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
21. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),
21.1. Ne postoji
21.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
22. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
23. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Osnovni podaci
o nastanku oštećenja i dosadašnjem liječenju i rehabilitaciji:
9. Opis funkcionalnih ispada glave, sustava za kretanje
(nogu i kralježnice) i ruku s
neophodnim mjerama:
10. Ovisno o ispadima iz točke 9., prilažu se nalazi (priloženo zaokružiti):
10.1. ispitivanja snage mišića,
10.2. opsega pokreta zglobova,
10.3. mjerenja opsega ekstremiteta,
10.4. mjerenja duljine donjih ekstremiteta,
10.5. visine, mase, RR – spirometrije (prema potrebi),
10.6. drugi nalazi potrebni s obzirom na stanje i dob.
11. Laboratorijski i drugi nalazi:
12. Medicinska rehabilitacija
12.1. potpuno završena
12.2. nije završena, potrebna je još:
13. Korištenje
pomagala
13.1. koja
pomagala koristi:
13.2. koristi li
pomagalo cijeli dan ili dio dana:
13.3. utječe li
pomgalao na profesionalnu orijentaciju i poboljšava li radne i životne
aktivnosti:
14. Ocjena
14.1. mogućnost
stajanja, kretanja, sjedenja, ravnoteže (stojeći i sjedeći):
14.2. uvjeta
pohađanja škole – radnog mjesta:
14.3. stava tijela na radnom mjestu:
14.4. položaj tijela u ležećem položaju kod osoba iznad 65 godina:
14.5. mogućnost rada ruku
- dominantne:
- nedominantne:
14.6. kontraindikacije za profesionalno usmjeravanje s
obzirom na radne uvjete i
radnu okolinu:
14.7. indikacije za osposobljavanje starijih osoba za
kretanje, stajanje, sjedenje
(invalidska kolica), sa ili
bez ortopedskih pomagala:
15. Kontakti s
ispitanikom:
16. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
17. Je li tko bio nazočan pregledu i
ispitivanju – ako je, tko:
18. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj klasifikaciji bolesti i
srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI
LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM
MEDICINSKOM TRETMANU;
19.Sposobnost ispitanika za:
19.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
19.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
20.Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),
20.1.Ne postoji
20.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
21. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
22. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog
tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Neurološka
anamneza:
9. Neurološki
nalaz (glave i kralježnice, kranijalnih živaca, mišićne snage i tonusa, aktivne
i pasivne pokretljvosti, refleksa, osjeta, ravnoteže, koordinacije kretnji,
brzine i konzistentnosti kretnji, dominacija desno-lijevo, sheme tijela,
senzo-motorne integracije, snalaženja u prostoru, hod, govor, agnozija i
apraksija, hiperkineza, vegetativna inervacija, specifični neurološki testovi):
10. Učinjene
pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za
neorološka oštećenja):
11. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
12. Je li tko bio nazočan pregledu i
ispitivanju – ako je, tko:
13. DIJAGNOZE
UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj
klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA,
REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI,
TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:
14. Sposobnost
ispitanika za:
14.1.
osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
14.2.
osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
15.Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),
15.1.Ne postoji
15.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
16. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
17. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim
slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
Obrazac br. 10
_________________________________
(
naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)
_________________________________________
(broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:______________________________________2. Spol:_______
3. Dan mjesec i godina rođenja:________________________________________
4. Mjesto i općina / grad rođenja:_______________________________________
5. Adresa stanovanja:________________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje:___________________________________________
_________________________________________________________________
7. Tko daje podatke:_________________________________________________
8. Psihijatrijska anamneza:
9. Psihijatrijski nalaz (komunikacija i
suradnja, svijest i pažnja, tijek misli, pamćenje, opća informiranost,
intelektualno funkcioniranje, raspoloženje i tip afektivnog reagiranja,
tolerancija na frustracije, psihomotorika – (nemir, uvećanje i smanjenje
inicijative, upornost, prkos i negativizam, manire, bizarnost), emocionalna
zrelost u odnosu na dob, emocionalna oštećenja, opći dojam o ponašanju –
(izraz, mimika, geste, uklapanje u grupu, sredinu, interes za stjecanje znanja,
poučljivost), patološki sadržaji – (neurotski, psihotički, ostalo):
10. Učinjene pretrage (EEG,
kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za psihijatrijska
oštećenja):
11. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
12. Je li tko bio
nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:
13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj klasifikaciji bolesti
i srodnih zdravstvenih problema)
MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM
STANJU, O POTREBI LIJEČENJA,
REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM
TRETMANU:
14. Sposobnost
ispitanika za:
14.1.
osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
14.2.
osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
15. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),
15.1.Ne postoji
15.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
16. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
17. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i općina/grad
rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Anamneza:
9. Sadašnje tegobe:
10. Nalaz
11. Dijagnoza-e prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema:
12. Gdje je ispitivanje provedeno:
13. Nalaz i mišljenje:
14. Preporuka:
15. Sposobnost ispitanika za:
15.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
15.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
16. Vrsta i stupanj
oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima
("Narodne novine" broj ________),
16.1. Ne postoji
16.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
17. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
18. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum: _______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
_________________________________
( naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)
_________________________________________
(broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:______________________________________2. Spol:_______
3. Dan mjesec i godina rođenja:________________________________________
4. Mjesto i općina / grad rođenja:_______________________________________
5. Adresa stanovanja:________________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje:___________________________________________
_________________________________________________________________
7. Tko daje podatke:_________________________________________________
8. Primijenjeni testovi:
Datum Naziv testa Rezultat
ispitivanja
.........................
.................................................... ...............................
.........................
....................................................
...............................
......................... ....................................................
...............................
.........................
.....................................................
...............................
.........................
....................................................
...............................
.........................
....................................................
................................
.........................
.....................................................
...............................
.........................
....................................................
................................
9. Kvalitativna analiza rezultata:
10. Intervju s ispitanikom:
11. Ponašanje ispitanika tijekom ispitivanja:
13. Nalaz i mišljenje:
14. Preporuka:
15. Sposobnost ispitanika za:
15.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
15.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
16. Vrsta i stupanj
oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima
("Narodne novine" broj ________),
16.1. Ne postoji
16.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
17. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
18. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________
Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_______________________________ 2.
Spol: _____________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: _________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: _________________________________________
5. Adresa
stanovanja: _________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje___________________________________________
7. Uvjeti i instrumenti procjene
7.1. Tko daje
podatke: __________________________________________________
7.2. Tko je
prisutan prilikom procjene: _____________________________________
7.3. Mjesto
provođenja ispitivanja: ________________________________________
7.4. Ukupno
vrijeme procjene: ____________________________________________
7.5. Mjerni
instrumenti:_________________________________________________
Navesti:
9. Odnos prema oštećenju
9.1. Obitelji
Navesti
osobitosti stavova roditelja i utjecajnih članova obitelji prema oštećenju vida
(na kraju procjene).
9.2.Osoba
oštećena vida
Navesti
osobitosti stavova ispitanika (na kraju procjene).
10. Vid prema oftalmološkim nalazima
(dijagnoze, rezidualni vid)
Navesti dijagnoze, izraziti ostatak vida
11. Vrijeme nastanka oštećenja
12. Vizualna precepcija (funkcionalni vid)
Opisati funkcionalnost korištenja vida prema rezultatima ispitivanja vizualne percepcije po Barragi. U kojim područjima (situacijama) postoje osobitosti u korištenju vida.
13. Funkcioniranje intaktnih osjetila
Opisati funkcioniranje intaktnih osjetila (procjena prema dobi) ako postoje osobitosti u funkcioniranju navesti, te upisati kao dodatnu poteškoću (u cjelini br.)
13.1. auditivna percepcija
Procjeniti prepoznavanje zvukova (kakvo je usmjereno slušanje, uočavanje specifičnih zvukova)
13.2. olfaktorna percepcija
Procjeniti prepoznavanje mirisa (ugodnih, neugodnih, onih koji upućuju na opasnost)
13.3. taktilno konestetička percepcija
Procjeniti uočavanje dijelova i cjeline, veličine, oblika, manipulacije i diskriminacije predmeta
13.4. gustativna percepcija
Procjeniti razlikovanje okusa
14. Dodatne poteškoće
Navesti ukoliko postoje dodatne poteškoće npr. motorika, intelektualno funkcioniranje, blindizmi, posebnosti u funkcioniranju intaktnih osjetila
15. Osposobljenost i samostalnost u rehabilitacijskim područjima
15.1. Bio/la uključen/a u rehabilitacijski proces da
ne (nastaviti procjenu kod 10,3)
15.2. Vrste i mjesto provođenja programa
Osim vrste programa moguće je navesti i vrijeme (trajanje)
provođeno u programu. Važan je
podatak je li trenutno uključen u rehabilitacijske programe, te ako je bio
uključen u program je li završen
15.3. Brajica
/uvećani crni tisak
Navesti brzinu
čitanja brajice te osobitosti prilikom čitanja ako ih ima (za slijepe)
Navesti optimalnu
veličinu slova (Jager) te brzinu čitanja. Jednako tako osobitosti uvjeta koji
su potrebni za uspješno čitanje.
15.4.
Orijentacija i kretanje
Prilikom procjene
obuhvatiti sljedeća područja (sukladno ispitanikovoj dobi). Obratiti pozornost
na samostalnost u korištenju metoda orijentacije i kretanja.
15.4.1.
Usvojenost osnovnih znanja, vještina i pojmova
Orjentacija (u vremenu i prostoru)
Pojmovi (vlastito tijelo, prostor, okolina)
Držanje tijela (način hodanja)
Odnosni (dijelovi tijela, tijela prema predmetima, među predmetima)
15.4.2. Korištenje intaktnih osjetila
15.4.3. Kretanje (koje tehnike zna i koje koristi samostalno)
Tehnike u
zatvorenom prostoru
Tehnike u
otvorenom prostoru
15.4.4. Mobilitet
(kreće li se samostalno i koje rute koristi)
15.5. Svakodnevne vještine
- Procjeniti samostalnost u sljedećim područjima svakodnevnih vještina (navesti treba li pomoć i u kojoj mjeri)
- briga o sebi (osobna higijena, odijevanje)
- briga o okolini (kućni poslovi)
-
kuhanje
(termička obrada, serviranje, hranjenje)
15.6. Socijalni trening
Procjeniti samostalost u sljedećim područjima:
- rukovanje, upoznavanje
- ponašanje kod stola (upotreba pribora, posluživanje)
- novac (raspoznavanje, plaćanje računa)
- telefoniranje
- upućenost i uključenost u socijalizacijske sadržaje
- upućen je i prati pravila u školi, razredu, domu
15.7. Vježbe vida
16. Tiflotehnika
16.1. Što koristi od tiflotehničkih pomagala
Navesti koja pomagala posjeduje i koja koristi
Npr. štap, četverokanalni kazetofon, sat (brajični ili govorni), brajev stroj, softverska rješenja za slijepe, lupe, posebna rasvjetna tijela, geometrijski pribor..........
16.2. Samostalnost u korištenju tiflotehničkih pomagala
Navesti koliko je ispitanik samostalan u korištenju pomagala, treba li pomoć prilikom korištenja i u kojoj mjeri.
17. Obrazovna razina
Škola (specijalna, redovna)
program (redovan, prilagođen, poseban)
Ako je ispitanik
odrasla osoba koju je školu završio
18. Posebnosti u funkcioniranju u
procesu odgoja, obrazovanja i rehabilitacije
Navesti posebne potrebe koje ispitanik ima da bi
što uspješnije funkcionirao u školskoj sredini. Koje prilagodbe zahtjeva
oštećenje vida.
Npr.
osvjetljenje, položaj u razredu, veličina slova, koje metode i koliko sadržaji
moraju biti prilagođeni i u kojoj mjeri.
19. Mišljenje i prijedlog
20.
Sposobnost ispitanika za:
20.1.
osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
20.2.
osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
21.Vrsta i stupanj oštećenja
zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz
socijalne skrbi i prava na doplatak za djecu ("Narodne
novine" broj ________),
21.1. Ne postoji
21.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
22. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
23. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje podatke:
____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. U kojoj je
dobi primijećeno oštećenje sluha: _______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Koristi li
slušni aparat:
9.1. Ne – zašto:
________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9.2. Da – na oba
uha, na jedno uho i koje: ___________________________________
9.3. Slušni aparat
koristi stalno ili povremeno (u kojim prilikama):________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9.4. Razlozi zbog
kojih se slušni aparat ne koristi stalno: _______________________
_________________________________________________________________
9.5. Tip slušnog
aparata: ________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Razumije
glasovni govor:
10.1. Potpuno
10.2. Djelomično (što razumije) ___________________________________________
________________________________________________________________
10.3. Ništa ne razumije: _________________________________________________
________________________________________________________________
11. Razumije geste:
11.2. Potpuno
11.2. Djelomično (i što razumije): _________________________________________
________________________________________________________________
12. Služi se gestama
12.1. Potpuno
12.2. Djelomično
13. Govorno izražavanje:
13.1. Glasovnim govorom (razvijen, djelomično razvijen, nerazvijen):
___________
________________________________________________________________
13.2. Istodobno glasovnim govorom i gestom (koji oblik prevladava):
____________
________________________________________________________________
13.3. Samo gestom (koliko uspješno): ______________________________________
________________________________________________________________
14.Tijek razvoja glasovnog govora: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15.Stupanj govornog razvoja:
15.1. Fonacija: neartikulirana, plač, krik,
gukanje:___________________________
________________________________________________________________
15.2. Govorni glasovi (upisuju se svi glasovi)
- korektni:
_______________________________________________________
- nekorektni:
_____________________________________________________
- ne artikulira:
____________________________________________________
15.3. Izražavanje – glasovima, slogovima, riječima, nepotpunom rečenicom,
potpunom rečenicom (jednočlanom,
dvočlanom, višečlanom):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
16. Fonetske karakteristike:
16.1. Intonacija ________________________________________________________
16.2. Tempo __________________________________________________________
16.3. Ritam ___________________________________________________________
16.4. Naglasak ________________________________________________________
16.5. Registar _________________________________________________________
16.6. Intenzitet ________________________________________________________
17. Gramatičke (morfološke) karakteristike govora – korektne, nekorektne
(zamjena
roda, broja padeža, glagolskih
oblika, vrsta riječi i dr. ): _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Rječnik:
18.1. Primjeren dobi
18.2. Neprimjeren dobi (u čemu se očituje)
__________________________________
________________________________________________________________
19. Druge osobnosti i smetnje govora:
ne postoje, postoje i koje:
________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Odnos razvijenosti glasovnog govora i stanja sluha:
20.2.Govor adekvatan stanju sluha
20.3.Govor neadekvatan stanju sluha:
bolji, lošiji
21.Sadašnji pedagoški status (u pravilu se popunjava za ispitanike u
dječjoj i mladenačkoj dobi, a za odrasle ako je značajno):
21.1. Odgojni: adekvatan, neadekvatan (razmaženost, poremećaj u ponašanju,
odgojna zapuštenost ili dr.)
__________________________________________
________________________________________________________________
21.2. Obrazovni: odgovara dosadašnjem tretmanu, ne odgovara dosadašnjem
tretmanu
(u čemu ne odgovara)
______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
22. Psihomotorika:
22.1. Nema smetnji
22.2. Ima smetnje i kako se odražavaju: ____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
23.
Drugi
podaci:
24.
Odnos spram
vlastitom oštećenju:
25.
Kontakti s
ispitanikom:
26.
Gdje je
ispitivanje provedeno:
27. Je li tko bio nazočan ispitivanju – ako
je, tko:
28. Mišljenje i prijedlog:
29. Sposobnost ispitanika za:
29.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
29.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
30. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),
30.1. Ne postoji
30.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
31. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
32. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
____________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________
(broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: _____________________________________________
7. Tko daje
podatke: ___________________________________________________
8. U kojoj je
dobi primijećeno oštećenje(u kojim okolnostima)___________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Postoji li
govorni poremećaj kod osoba s kojima ispitanik dolazi u kontakt: ne, da
(koje vrste)
_________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Odnos okoline
spram ispitaniku i njegovu oštećenju: _______________________
__________________________________________________________________
11. Suradnja
odgajatelja i nastavnika s logopedom u provođenju obrade i terapije:___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Odnos
ispitanika spram svom oštećenju: _________________________________
_________________________________________________________________
13. Na koji način
ispitanik komunicira s okolinom (usmeno, pismeno, gestama,
drugačije …):
______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Razumije li
ispitanik govor:
14.1. Potpuno
14.2. Djelomično (što razumije) ___________________________________________
________________________________________________________________
14.3. Ništa ne razumije: _________________________________________________
________________________________________________________________
15. Funkcije govornog aparata:
15.1. Malformacija: ne postoji, postoji (kakva):
______________________________
________________________________________________________________
15.2. Pokretljivost jezika: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
______________
________________________________________________________________
15.3. Pokretljivost usana: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
______________
________________________________________________________________
15.4. Pokretljivost mekog nepca; pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
_______
________________________________________________________________
15.5. Kakvo je disanje u stanju mirovanja:
__________________________________
________________________________________________________________
15.6. Kakvo je disanje u vrijeme govora:
____________________________________
________________________________________________________________
15.7. Puhanje je moguće: na nos, na usta, kombinirano
15.8. Žvakanje: moguće, nije moguće
15.9. Gutanje tekuće hrane: moguće, otežano, nije moguće
15.10. Gutanje krute hrane; moguće, otežano, nije moguće
15.11. Slinjenje: ne postoji, postoji (u kojim prilikama):
________________________
_______________________________________________________________
15.12. Mimika: postoji, ne postoji
15.13. Spazmi u govoru: ne postoje, postoje
_________________________________
_______________________________________________________________
16.Reakcija na zvuk, glazbu i pjesmu: _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17.Desnoruk, ljevoruk: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Ekspresivni govor
18.1. Sposobnost artikulacije: ____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
18.2. Izgovor riječi (inverzije, dodavanja, izostavljanja glasova i slogova
– učestalost):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
18.3. Služi se rečenicama (prostim, složenim, višesložnim):
____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
19. Nazalnost
19.1. Ne postoji
19.2. Postoji (otvorena, zatvorena, mješovita – organska ili funkcionalna):
_________
________________________________________________________________
19.3. Kako se nazalnost odražava u govoru i čitanju:
__________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
20. Sposobnost čitanja i pisanja
20.1.
Prepoznavanje pisanog znakovlja (ne prepoznaje, djelomično poznaje,
prepoznaje):
______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
20.2. Poteškoće u čitanju – nema, ima (kako se očituju):
_______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
20.3. Poteškoće u pisanju – nema, ima (kako se očituju):
_______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
21. Razvijenost glasovno-govorne komunikacije (nerazvijena, djelomično
razvijena,
razvijena):
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Kontakti s ispitanikom:
23.Gdje je provedeno ispitivanje:
24.Je li tko bio nazočan ispitivanju – ako je, tko:
25.Mišljenje i prijedlog:
26. Sposobnost ispitanika
za:
26.1.
osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
26.2.
osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
27. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema
„Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima („Narodne novine“ broj ________),
27.1. Ne postoji
27.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
28. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca “Nalaz i mišljenje”
29.Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2. osposobljavanje
za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa stanovanja:
___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Dosadašnji
tretman:
9. Položaj glave
(podiže glavu iz ležećeg položaja, zadržava glavu uspravno u sjedećem položaju,
mogućnosti okretanja glave i vrata, nošenje pomagala za korekciju položaja
vrata i glave i sl.)
10. Položaj
tijela i aktivnosti u određenom položaju:
10.1. u ležećem
položaju (samostalno se okreće iz leđnog položaja u bočni i natrag, iz trbušnog
položaja u bočni i natrag, iz leđnog položaja u bočni i trbušni i natrag,
namještanje jastuka i pokrivača, dohvaćanje stvari s noćnog ormarića pored
kreveta, prijelaz iz ležećeg položaja u sjedeći položaj, prijelaz iz kreveta u
kolica ili u uspravni položaj uz korištenje pomagala ili bez pomagala i sl.)
10.2. u sjedećem
položaju (sjedi samostalno, koristi prilagođene sjedalice, koristi specijalna
kolica sa dodatnom opremom koja mu omogućava zadržavanje sjedećeg položaja)
10.3. u stojećem
položaju (stoji samostalno, stoji uz oslonac-pomagalo, stoji uz pomoć druge
osobe, uspravni položaj zadržava samo uz pomoć posebne opreme)
11. Kretanje
11.1. hoda
samostalno
11.2. kreće se uz
pomoć pomagala (proteze, hodalica, štake i sl.)
11.3. kreće se
samostalno kolicima (naprijed, natrag, okret; otvoriti vrata, proći kroz njih,
zatvoriti ih; kretanje rampom, uzbrdicom i nizbrdicom; vožnja ulicom i
prijelazi preko rubnika; prijelazi s kolica na stolac, krevet, kauč, fotelju i
obrnuto; prijelaz sa kolica na WC školjku i obrnuto; uređivanje odjeće nakon
upotrebe WC-a; prijelaz iz kolica u kadu, pod tuš i obrnuto; prijelaz iz kolica
u auto s ivičnjakom i obrnuto, prijelaz iz kolica u auto bez ivičnjaka i
obrnuto; stavljanje kolica u auto i uzimanje iz auta; obavljanje kućnih aktivnosti
iz kolica – kuhanje, spremanje i dr; obavljanje profesionalnih aktivnosti iz
kolica)
11.4. kreće se
kolicima uz pomoć druge osobe
11.5. ne može se
samostalno kretati, a nema pomagalo ili kolica
11.6. ostalo
12. Samozbrinjavanje
12.1. prehrana (jede i pije samostalno koristeći uobičajeni pribor; jede i pije samostalno koristeći posebno prilagođen pribor; treba pomoć u rezanju hrane, nanošenju namaza, uzimanja tekuće hrane i sl.; jede posebno pripremljenu hranu – miksanu; hrani se uz pomoć sonde; ostale specifičnosti)
12.2. oblačenje (oblačenje, svlačenje odjeće, obuvanje, zakopčavanje, otkopčavanje, zatvaranje i otvaranje zatvarača, vezivanje cipela, vezivanje kravate i sl.)
12.3. osobna higijena (umivanje, pranje zubi, češljanje i četkanje kose, pranje i sušenje kose, kupanje, rukovanje slavinom, tušem, korištenje ručnika; korištenje WC-a, korištenje WC-papira, svlačenje prije i poslije obavljanja nužde, korištenje guske, pražnjenje i čišćenje guske, korištenje noćne posude, samostalnost u korištenju pelena-skidanje, pranje tijela, stavljanje čiste pelene; stavljanje katetera; ostale specifičnosti vezane uz kontrolu stolice i mokraće)
12.4. nabava osnovnih potrepština i obavljanje poslova izvan kuće (odlazak u trgovinu i kupovanje i donošenje osnovnih potrepština, odlazak na vrt i branje i donošenje povrća, odlazak na dvorište po vodu, drva i sl.; odlazak liječniku, u crkvu, u kino i druge ustanove izvan kuće)
12.5. aktivnosti u stanu/kući (mogućnost samostalnog ulaza u stan ili kuću; mogućnost samostalnog kretanja po stanu ili kući-prilagođenost prostora za osobe s teškoćama u kretanju; samostalnost u obavljanju kućanskih poslova pripreme hrane, održavanje čistoće stana, odjeće i obuće i sl. na uobičajeni način ili uz korištenje specifičnih pomagala)
13. Ostale specifičnosti održavanja zdravlja i življenja (potreba stalnog korištenja tehničke opreme o kojoj ovisi održavanje života i sl.)
14. Gdje je provedeno ispitivanje:
15.
Tko je bio
nazočan ispitivanju:
16. Mišljenje i prijedlog:
17. Sposobnost ispitanika za:
17.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
17.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
18. Vrsta i stupanj
oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),
18.1. Ne postoji
18.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
19. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
20. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim
slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
__________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tko daje
podatke: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Podaci o odgojno-obazovnom i rehabilitacijskom tretmanu koji je eventualno prethodio inicijalnom ispitivanju s naznakom da li je ostvarivan prema prilagođenom ili posebnom nastavnom programu i je li obuhvaćao i produženi stručni postupak.
9. Primjenjeni testovi:
Datum ispitivanja Naziv testa
Rezultat
_________________ _________________ _______________
_________________ _________________ _______________
_________________ _________________ _______________
_________________ _________________ _______________
_________________ _________________ _______________
_________________ _________________ _______________
_________________ _________________ _______________
_________________ _________________ _______________
10. Kvalitativna analiza rezultata:…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
11. Obrazovni status i sposobnost za učenje
11.1. Hrvatski jezik ili drugi materinji jezik
11.1.1. G o v o r
- razvijen za dob………………………………………………………………...
- nerazvijen za dob……………………………………………………………...
- rječnik oskudan……………………………………………………………….
- govori u nepotpunim
rečenicama……………………………………………..
- govor je agramatičan………………………………………………………….
- uz govor se služi pokretima…………………………………………………..
11.1.2. Č i t a nj e
- prepoznaje ili ne prepoznaje slova i
glasove………………………………….
- kod čitanja slovka, sloguje,
slijeva……………………………………………
- svladana tehnika čitanja……………………………………………………….
- shvaćanje smisla pročitanog…………………………………………………..
- samostalno prepričava pročitani
tekst…………………………………………
- na osnovi pročitanog logički
zaključuje……………………………………….
- poteškoće u čitanju: ispušta, dodaje, zamjenjuje
i prebacuje pojedine glasove ili slogove u čitanju……………………………………………………………..
11.1.3. P i s a nj e
- prostorno snalaženje u koordinatnom sustavu
(gore, dolje, lijevo, desno)……
…………………………………………………………………………………..
- postoji li koordinacija oko –
ruka……………………………………………..
- piše slova tiskana –
pisana (djelomice – potpuno)……………………………
- prepisuje jednostavne
riječi, rečenice, tekst (s puno ili malo pogrešaka)……
………………………………………………………………………………….
- piše po diktatu (brzina i učestalost
pogrešaka)……………………………….
…………………………………………………………………………………
- piše samostalno pismeni sastav na zadanu temu
(sastav sadržajno bogat ili siromašan, vrste pogrešaka)………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
- razvoj pismenosti odgovora – ne odgovara dobi
(razredu koji polazi)…….
………………………………………………………………………………..
- poteškoće u pisanju: dodaje, ispušta,
zamjenjuje, prebacuje slova i slogove u
pisanju………………………………………………………………………….
11.2. Matematika
-
znamenke
(poznaje, ne poznaje, djelomice poznaje)……………………………….
-
pojam broja
i količine shvaća – ne shvaća………………………………………….
-
računske
operacije svladava – ne svladava (za djecu i mladež s obzirom na razred koji
pohađaju ili su pohađala)………………………………………………………
-
matematičko
mišljenje (mogućnost rješavanja matematičkih problema; primijenjenih zadataka)
s obzirom na dob (za djecu i mladež s obzirom na razred koji pohađaju ili su
pohađala)………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
-
specifične
teškoće…………………………………………………………………
11.3. Priroda i društvo (popunjava se samo za djecu i mladež)
- s obzirom na odgojno-obrazovni
program posjeduje li dovoljno znanja iz ovog nastavnog
područja…………………………………………………………………..
- kakve su mogućnosti samostalnog zaključivanja…………………………………..
11.4. Obrazovna dob ispitanika:……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
12. Eventualni drugi podaci od značaja za sagledavanje cjelovite slike o
ispitaniku, a posebice o dotadanjim oblicima odgoja i obrazovanja kojima je
osoba bila obuhvaćena:
13. Kontakti s ispitanikom (datumi i trajanja ispitivanja):
14. Gdje je provedeno ispitivanje:
15. Na koji je način provedeno ispitivanje (navesti metode ispitivanje):
16. Je li tko bio nazočan ispitivanju – ako je, tko i s kojim razlogom:
17. Ukoliko se radi o osobi koja pohađa školu ili je bila polaznik, navesti:
-
da li je
bila obuhvaćena dijagnostikom prema propisima prosvjete (da, ne),
-
da li je
bila obuhvaćena dijagnostikom koja se provodi u svrhu profesionalne orijentacije
(da, ne), a ukoliko je takva dijagnostika provedena – gdje je obavljena (služba
za profesionalnu orijentaciju pri Zavodu za zapošljavanje, tim za profesionalnu
orijentaciju pri posebnoj odgojno-obrazovnoj ili rehabilitacijskoj ustanovi,
drugdje ....)
18.
Da li je
osoba bila obuhvaćena ili je to još i sada radno-proizvodnim aktivnostima (da,
ne),
19. Nalaz i mišljenje:
20. Sposobnost ispitanika za:
20.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
20.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
21. Vrsta i stupanj
oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima
("Narodne novine" broj ________),
21.1. Ne postoji
21.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
22. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"
23. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim
slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum:
_______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
___________________________________
(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
___________________________________ (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
(u ponašanju i osobnosti)
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i
općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa
stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži
vještačenje: _____________________________________________
7. Tko daje
podatke: __________________________________________________
8. Podaci o
dosadašnjem tretmanu i drugi relevantni podaci:
9.Ponašanje u
ispitnoj situaciji:
10.Karakteristično ponašanje prema ispitivaču:
11. Podaci o stavu i ponašanju;
11.1. prema pojedinim članovima obitelji, odnosno drugim
osobama u zajedničkom
kućanstvu ________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11.2. prema rodbini i susjedima ___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11.3. prema osobama istog i suprotnog spola ________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11.4. u društvenoj sredini ________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11.5. u igri ___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Kulturne navike:
13.Usvojenost higijenskih navika:
14.Radne navike
14.1. u školi __________________________________________________________
________________________________________________________________
14.2..u užoj i široj socijalnoj sredini _______________________________________
________________________________________________________________
15.Podaci o ponašanju u odnosu na fiziološke funkcije:
15.1. hranjenje
15.2. spavanje _________________________________________________________
________________________________________________________________
15.3. vršenje nužde _____________________________________________________
________________________________________________________________
15.4. spolnost _________________________________________________________
________________________________________________________________
16.Odnos prema:
16.1. prirodi __________________________________________________________
________________________________________________________________
16.2. imovini (svojoj, tuđoj) ______________________________________________
________________________________________________________________
17.Što motivira
ispitanika na ponašanje u skladu s pravilima sredine:
18.Što djeluje
destimulativno na ispitanika u odnosu na pravila sredine:
19. Gdje, s kom i
kako provodi vrijeme tijekom dana:_________________________
20. Posebne sklonosti i interesi: ___________________________________________
__________________________________________________________________
21.Podaci o stavu prema:
21.1. osobnom izgledu __________________________________________________
________________________________________________________________
21.2. zdravlju _________________________________________________________
________________________________________________________________
21.3. vlastitoj osobi ____________________________________________________
________________________________________________________________
21.4. drugim osobama __________________________________________________
________________________________________________________________
22.Opći dojam o urednosti i vanjskom izgledu:
23.Gdje je
provedeno ispitivanje:
24.Je li tko
prisustvovao ispitivanju – ako je, tko:
25.Mišljenje i prijedlog:
26. Sposobnost
ispitanika za:
26.1.
osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
26.2.
osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
27.Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema „Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima („Narodne novine“ broj ________),
27.1. Ne postoji
27.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________
28. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca “Nalaz i mišljenje”
29. Prilog:
Potpis
Datum: __________________ __________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).
1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:
2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:
3. Sposobnost
ispitanika za:
3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da, djelomično, ne
3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),
4.1. Ne postoji
4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____,
alineji ____
5. Prilog:
Datum: _______________ Potpis
__________________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.
PRVOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA Obrazac br. 14
_________________________
(puni naziv i sjedište)
Centar za socijalnu skrb koji podnosi zahtjev___________________________
Broj zaključka centra za socijalnu skrb
_____________________________
Broj evidencije: ____________________
Datum sjednice: ____________________
_________________________________
(datum popunjavanja obrasca)
1. Osobni podaci osobe
1.1. Ime i
prezime: _______________________________
2. Spol Ž. M. (zaokružiti)
1.2. Dan, mjesec
i godina rođenja: _________________________________________
1.3. JMBG:
___________________________________________________________
1.4. Općina/grad
rođenja: ________________________________________________
1.5. Zdravstveno
osiguranje ______________________________________________
1.6. Adresa
prebivališta (stalnog boravka): __________________________________
_________________________________________________________________
(mjesto, ulica, kućni broj, općina)
1.7. Ime i prezime oca, godina rođenja i zanimanje: ___________________________
_________________________________________________________________
1.8. Ime i prezime majke, godina rođenja i zanimanje: _________________________
_________________________________________________________________
2. Anamneza (sažetak bitnih činjenica) - Socijalna: - Zdravstvena: |
3. Dijagnoze navedene u Izvješću nadležnog liječnika
primarne zdravstvene zaštite: |
4. Sažeti rezultati pregleda i ispitivanja članova prvostupanjskog
tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka: |
5. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj
međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema- Deseta
revizija) |
6. Vrsta tjelesnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg
članka, stavka i alineje Pravilnika. |
7. Vrsta mentalnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg
članka, stavka i alineje Pravilnika. |
8. Vrsta psihičke bolesti uz naznaku odgovarajućeg članka,
stavka i alineje Pravilnika. |
9. Više vrsta
oštećenja zdravlja - kada istodobno postoji više vrsta oštećenja i bolesti koje
daju novu kvalitetu uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje
Pravilnika. |
10. Postojanje
promjene u zdravstvenom stanju (zaokružiti odgovarajuću
podtočku) 10.1. Privremena
_______________________________________________ (obrazloženje) 10.2. Trajna
___________________________________________________ (obrazloženje) |
11. Vrsta i stupanj
težine oštećenja zdravlja u smislu članka 38. stavka 2, Pravilnika. (zaokružiti
odgovarajuću podtočku) 11.1. Postoji
___________________________________________________
(navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 38. Pravilnika i
obrazloženje) 11.2. Ne
postoji_________________________________________________ (obrazloženje) |
12. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za
samostalan život (zaokružiti
odgovarajuću podtočku) 12.1. Postoji
___________________________________________________
(obrazloženje) 12.2. Ne
postoji_________________________________________________
(obrazloženje) |
13. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za
samostalan rad (zaokružiti
odgovarajuću podtočku) 13.1. Postoji
___________________________________________________ (obrazloženje) 13.2. Ne
postoji_________________________________________________ (obrazloženje) |
14. Postojanje potpune nesposobnosti za rad (zaokružiti
odgovarajuću podtočku) 14.1. Postoji
___________________________________________________
(obrazloženje) 14.2. Ne
postoji___________________________________________
(obrazloženje) |
15. Postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene
pomoći i njege i njezin opseg |
16. Ponovno vještačenje: 16. 1. Potrebno (datum i obrazloženje) 16. 2. Nije potrebno (obrazloženje) |
17.Popis priloženih obrazaca |
18. Napomena: |
Članovi
prvostupanjskog tijela Predsjednik
prvostupanjskog tijela
vještačenja
i stručnjaci s liste stručnjaka vještačenja
________________________________
________________________________ _____________________________
________________________________ (tiskanim slovima navesti ime, prezime
________________________________ specijalnost te vlastoručni potpis)
________________________________
________________________________
________________________________
(tiskanim slovima navesti ime, prezime
specijalnost te vlastoručni potpis)
Jedan primjerak
obrasca "Nalaz i mišljenje" obvezno se dostavlja, pismenim ili
elektroničkim putem Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo Zagreb, Rockefellerova
7, sukladno članku 16. stavak 1. toč. 2. Zakona o Hrvatskom registru o osobama
s invaliditetom ("Narodne novine", broj 64/01).
Obrazac br. 15
________________________
Naziv zdravstvene ustanove
Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene
zaštite
___________________________________________
Broj zdravstvenog kartona _____________________
Mjesto __________________
Datum __________________
IZVJEŠĆE
S NALAZOM NADLEŽNOG LIJEČNIKA PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Izvješće se daje na zahtjev osobe
- centra za socijalnu skrb
- službe mirovinskog osiguranja
(potrebno zaokružiti) za potrebe provođenja postupka vještačenja zdravstvenog
stanja osobe radi ostvarivanja prava iz socijalne skrbi ili prava na doplatak
za djecu
1. Osobni podaci
Ime, očevo ime, prezime: ____________________________________________
JMBG: ____________________
Adresa prebivališta: ________________________________________________
Zanimanje: _________________
2. Osobna anamneza:
2.1. prijašnje bolesti, ozljede _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. sadašnje bolesti, ozljede _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.3.
eventualna upozorenja izabranog doktora medicine u vezi s anamnezom ili
statusom osobe
____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Opći laboratorijski nalazi (urin, KKS, SE): _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Podaci o liječenju i rezultatima liječenja
4.1. navesti najbitnije nalaze, laboratorijska, klinička i druga ispitivanja i testiranja na temelju kojih je definirano zdravstveno stanje osobe: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.2. navesti vrste ustanova u kojima je osoba liječena, vrste terapijskih tretmana, te trajanje i razultate liječenja:______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Dijagnoze (bolesti razvrstane po važnosti utjecaja na zdravstveno stanje osobe)
Oštećenje zdravlja zbog kojeg se osoba upućuje centru za socijalnu skrb |
Latinski naziv bolesti |
Šifra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Mišljenje izabranog doktora medicine u svezi s pripremom i upućivanjem osobe na vještačenje za ostvarivanje prava iz socijalne skrbi i prava na doplatak za djecu
6.1. jesu li sve mogućnosti liječenja iscrpljene – da ne, ako nisu zašto ___________________________________________________________________________
______________________________________________
6. 2. osim oštećenja zdravlja osobe koje su druge okolnosti koje negativno utječu na njezine sposobnosti ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Eventualne napomene izabranog doktora medicine _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Izabrani doktor medicine, uz svoj nalaz i mišljenje, ovom obrascu obvezno prilaže preslike odgovarajuće medicinske dokumentacije koja je bila osnova za utvrđivanje zdravstvenog stanja osobe i verifikaciju dijagnoza.
Potpis i faksimil izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite
Datum: _______________ ____________________________
Centar za socijalnu skrb
_____________________________
_____________________________
Ured, podružnica
_____________________________
Adresa
Ur.broj: ______________________
_____________________________
Mjesto i datum
O OSOBI
UPUĆENOJ NA VJEŠTAČENJE
1. Ime i prezime:
_________________________________ 2.
Spol: ______________
3. Dan, mjesec i
godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto,
općina/grad, država rođenja: _____________________________________
2.
Podaci o roditeljima
(prezime, ime, datum rođenja, zanimanje, godina smrti)
majka: ____________________________________________________________
otac:
_____________________________________________________________
3.
Adresa
prebivališta: ulica i broj, mjesto, broj pošte, broj telefona ______________
__________________________________________________________________
4. Adresa
privremenog boravišta: ulica i broj, mjesto, broj pošte, broj telefona _____
__________________________________________________________________
5. Razlog
i trajanje privremenog boravka __________________________________
9. Pravo koje se
traži: __________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Dosad izvršena vještačenja u sustavu socijalne skrbi (datum i mjesto vještačenja)
11. Dosad
ostvarena prava u sustavu socijalne skrbi (vrsta, opseg i razdoblje korištenja)
12. Dosad
ostvarena prava izvan sustava socijalne skrbi vezana uz ocjenu zdravstvenog stanja
(vrsta, opseg i razdoblje korištenja)
13. Podaci o
članovima kućanstva (prezime i ime, srodstvo ili odnos s ispitanikom, datum
rođenja, postignuta naobrazba, zvanje i zanimanje, radni status i mjesto
zaposlenja)
14. Uvjeti
stanovanja i način življenja (stambeni status, veličina, opremljenost i
kvaliteta stana u odnosu na potrebe ispitanika i kućanstva, udaljenost mjesta
stanovanja i prometna povezanost s mjestom rada, socijalnih i
stambeno-komunalnih usluga, posebna obilježja načina življenja i slično)
15. Materijalno
stanje ispitanika i kućanstva (postojanje, vrsta i iznos mjesečnih prihoda,
vrsta i iznos posebnih rashoda, pojava neracionalnog trošenja sredstava,
postojanje i vrsta imovine)
16. Okolnosti i
tijek odgoja i obrazovanja (pohađanje predškolskih, školskih i okupacijskih
ustanova, vrsta odgojno-obrazovnog programa, uspjeh, postignuta naobrazba i
zvanje)
17. Profesionalna
orijentacija, osposobljavanje i rehabilitacija, radni status, mjesto zaposlenja,
poslovi koje obavlja ili je obavljao, radni staž
18. Bračni
status ispitanika ili njegovih roditelja (postojanje i trajanje braka ili
vanbračne zajednice, odnosi u braku, broj djece)
19. Opis
zdravstvenog stanja te mišljenje ispitanika ili zakonskog zastupnika o
sposobnostima i potrebama ispitanika
20. Opis
ponašanja (radne, kulturne, higijenske i druge navike, samostalnost življenja,
skrbi o sebi, odlučivanja, upravljanja novcem i imovinom, okupacija i interesi,
teškoće u socijalnom funkcioniranju u obitelji, odgojno-obrazovnoj ustanovi,
radnoj ili široj socijalnoj sredini i slično)
21. Postojanje
i opis otežavajućih okolnosti u obitelji, socijalno neprihvatljivih pojava u
obitelji, teškoća u socijalnom funkcioniranju članova obitelji, poremećaja u
odnosima i slično (npr. drugi član obitelji s invaliditetom, samohranost
roditelja, alkoholizam, drugi brak roditelja)
22. Napomena
23. Nastavak
točke ___________
____________________________
(ime i prezime i zvanje tiskanim
slovima i vlastoručno)
DRUGOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA Obrazac br. 17
__________________________________
(puni naziv i sjedište)
Klasifikacijska
oznaka:
___________________________
Broj evidencije:
__________________ Ur.broj:
____________________
Datum sjednice: __________________ Datum donošenja zaključka
___________________________
______________________________
(datum
popunjavanja obrasca)
1. Osobni
podaci osobe
1.1. Ime i
prezime: _______________________________
2. Spol Ž. M. (zaokružiti)
1.2. Dan, mjesec
i godina rođenja: _________________________________________
1.3. JMBG:
___________________________________________________________
1.4. Općina/grad
rođenja: ________________________________________________
1.5. Zdravstveno
osiguranje ______________________________________________
1.6. Adresa
prebivališta (stalnog boravka): __________________________________
_________________________________________________________________
(mjesto, ulica, kućni broj, općina)
5.7. Ime i
prezime oca, godina rođenja i zanimanje: _________________________
_________________________________________________________________
5.8. Ime i prezime
majke, godina rođenja i zanimanje: _____________________
_________________________________________________________________
2. Medicinska i druga dokumentacija |
3. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj
klasifikaciji bolesti i |
4. Mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela
vještačenja: |
5. Vrsta tjelesnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka,
stavka, točke i alineje |
6. Vrsta mentalnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg
članka, stavka i alineje |
7. Vrsta psihičke bolesti, uz naznaku odgovarajućeg
članka, stavka, točke i alineje |
8. Više vrsta oštećenja zdravlja – kada istodobno postoji
više vrsta oštećenja i bolesti |
8.
Postojanje
promjene u zdravstvenom stanu (zaokružiti odgovarajuću
podtočku) 9.1. Privremena
_______________________________________________
(obrazloženje) 9.2. Trajna
___________________________________________________ (obrazloženje) |
10. Vrsta i stupanj težine oštećenja zdravlja u smislu
članka 38. stavka 2. alineje
_____ Pravilnika 10.1. Postoji
___________________________________________________
(navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 38. Pravilnika i
obrazloženje) 10.2. Ne
postoji_________________________________________________
(obrazloženje) |
11. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za
samostalan život (zaokružiti odgovarajuću
podtočku) 11.1. Postoji
___________________________________________________ 11.2. Ne
postoji_________________________________________________
(obrazloženje) |
12. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan
rad (zaokružiti
odgovarajuću podtočku) 12.1. Postoji
___________________________________________________ (obrazloženje) 12.2. Ne
postoji_________________________________________________ (obrazloženje) |
13. Postojanje potpune nesposobnosti za rad:
(zaokružiti odgovarajuću podtočku) 13.1.
Postoji_____________________________________________________
(obrazloženje) 13.2. Ne postoji
_________________________________________________
(obrazloženje) |
14. Postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći
i njege i njezin opseg |
15. Preporuka
za daljnji tretman osobe |
16.Ponovno
vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja: 16.1. Potrebno
(datum i obrazloženje) 16. 2. Nije potrebno
(obrazloženje) |
|
Članovi
drugostupanjskog tijela Predsjednik
drugostupanjskog tijela
vještačenja
i stručnjaci s liste stručnjaka vještačenja
________________________________
________________________________ _____________________________
________________________________ (tiskanim slovima navesti ime, prezime
________________________________ specijalnost te vlastoručni potpis)
________________________________
________________________________
________________________________
(tiskanim slovima navesti ime, prezime
specijalnost te vlastoručni potpis)
Jedan primjerak
obrasca "Nalaz i mišljenje" obvezno se dostavlja, pismenim ili
elektroničkim putem, Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo Zagreb, Rockefellerova
7, sukladno članku 16. stavku 1. toč. 3. Zakona o Hrvatskom registru o osobama
s invaliditetom ("Narodne novine", broj 64/01).